Medicina Baseada em Evidências
Heart Team Decision Assistant
Ferramenta de apoio à decisão multidisciplinar na revascularização coronariana. Calcula EuroSCORE II simplificado, SYNTAX Score II 2020 e gera curvas de sobrevida comparativas baseadas em dados de trials randomizados (SYNTAX, FREEDOM, EXCEL, NOBLE).
1PACIENTE
Dados Clínicos
Demográficos, FEVE, função renal e comorbidades
2ANATOMIA
Coronário & SYNTAX
Extensão da DAC, complexidade e viabilidade
3RESULTADO
Recomendação
Scores, gráficos de sobrevida e classe de evidência
📖EVIDÊNCIAS
Trials & Referências
Tabela comparativa dos principais ensaios clínicos
Dados Demográficos & Função Ventricular
Variáveis com maior impacto no risco cirúrgico (EuroSCORE II) e na escolha da estratégia
O EuroSCORE II é o preditor de mortalidade cirúrgica de referência no mundo (Nashef et al. Eur J Cardiothorac Surg 2012). Aqui calculamos uma versão simplificada dos fatores pré-operatórios mais relevantes. Valores de referência: mortalidade EuroSCORE II <2% = baixo risco; 2–5% = intermediário; >5% = alto risco cirúrgico.
Cada 5 anos acima de 60 incrementa o risco cirúrgico progressivamente no EuroSCORE II.
Sexo feminino é fator de risco independente no EuroSCORE II (maior mortalidade pós-CRM).
≥50%: normal. 30–49%: moderadamente reduzida. <30%: gravemente reduzida — CABG demonstrou benefício de sobrevida sobre PCI neste grupo (STICH trial).
CrCl 51–85: risco leve ↑. CrCl ≤50: risco moderado ↑↑. Diálise: risco ↑↑↑. Use Cockcroft-Gault ou CKD-EPI. Influencia o SYNTAX Score II 2020.
IMC <17 kg/m² aumenta risco cirúrgico (desnutrição). Obesidade mórbida (>35) também eleva risco de complicações pós-CRM.
Estado funcional pré-operatório é preditor independente de mortalidade e recuperação pós-CRM.
Comorbidades & Fatores de Risco Clínico
Impacto direto no EuroSCORE II e na indicação de CABG vs PCI
FREEDOM trial: CABG vs PCI em DM+3VD — mortalidade 5a 10,9% vs 16,3% (p=0,049). DM é o preditor mais robusto de benefício da CABG sobre PCI em multivascular.
DPOC grave eleva mortalidade pós-CRM em ~2–3×. Aumenta risco de ventilação prolongada, pneumonia e reintubação. Favorece PCI quando cirurgia é de alto risco.
DAP é marcador de aterosclerose sistêmica. Presente no SYNTAX Score II 2020 como preditor de mortalidade a longo prazo, favorece CABG em certos cenários.
AVC prévio dobra o risco de AVC pós-CRM (principal complicação neurológica da cirurgia cardíaca). Presença obriga avaliação de estenose carotídea pré-operatória.
Fragilidade é preditor de mortalidade a 30 dias e 1 ano pós-CRM. CFS ≥5 é associado a risco 2–4× maior de morbidade grave. Favorece PCI ou tratamento conservador.
Reoperação eleva mortalidade cirúrgica em 3–5×. Em CRM prévia com enxertos permeáveis, PCI pode ser preferível se a anatomia for favorável.
Procedimentos emergenciais têm mortalidade cirúrgica 4–10× maior que eletivos. Urgência pode tornar PCI a única opção tecnicamente viável.
Quando expectativa de vida <2 anos, o benefício de sobrevida da CABG (que leva ~6–12 meses para se consolidar) pode não se materializar. PCI pode ser mais adequada.
Extensão e Localização da DAC
Determinantes primários da indicação de CABG vs PCI pelas diretrizes
A Classificação da lesão e o SYNTAX Score são os pilares da decisão anatômica. O SYNTAX Score estratifica complexidade angiográfica (0 = sem doença; >32 = complexidade alta). Insira o escore calculado por cinecoronariografia ou use as ferramentas online do syntaxscore.org.
DA proximal e tronco são marcadores anatômicos de maior benefício da CABG. 1V sem DA proximal: PCI é estratégia padrão (Classe I).
<23: baixo. 23–32: intermediário. >32: alto. Score >32 em 3VD ou LM → CABG Classe I-A. Calcule em syntaxscore.org ou via calculadora do trial.
Complexidade Anatômica Adicional
Fatores que aumentam o SYNTAX Score e influenciam a viabilidade da PCI
Calcificação severa reduz expansão do stent (subexpansão, trombose tardia). Pode exigir aterectomia rotacional (Rotablator) antes da PCI, elevando complexidade e risco de complicações.
CTO com viabilidade: benefício de revascularização comprovado (DECISION-CTO foi neutro, mas metanálises sugerem melhora de sintomas). Adiciona pontos ao SYNTAX Score e exige operador experiente.
Bifurcações verdadeiras (Medina 1,1,1) são as lesões tecnicamente mais desafiadoras em PCI. Técnicas de 2 stents têm resultados inferiores à CABG em doença multivascular com bifurcações múltiplas.
Tortuosidade severa aumenta dificuldade técnica de cruzar e tratar a lesão por PCI, eleva risco de dissecção e perfuração. Conta pontos no SYNTAX Score.
Leito distal ruim compromete resultado tanto de CABG (permeabilidade do enxerto) quanto de PCI. Avaliação essencial para determinar revascularização completa possível.
LM distal com bifurcação (LMCA + DA + CX) é a anatomia de maior complexidade. EXCEL e NOBLE excluíram SYNTAX >32. Lesão de bifurcação distal do LM favorece fortemente CABG.
Viabilidade Miocárdica e Revascularização Completa
Determinam se revascularização trará benefício clínico
STICH trial: em pacientes com FEVE <35%, a revascularização (CABG) melhora sobrevida a longo prazo mesmo sem avaliação formal de viabilidade — desde que anatomia seja adequada.
Revascularização incompleta é preditor de MACE a longo prazo. Meta-análise Head et al. Lancet 2018: em cada estratégia, revascularização incompleta aumenta mortalidade em ~50%.
Resultado baseado em evidências
Recomendação do Heart Team
EuroSCORE II est.
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SYNTAX Score
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Risco Cirúrgico
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Curvas de Sobrevida Estimadas — baseadas em dados de trials
Curvas de Kaplan-Meier estimadas a partir dos dados publicados dos trials SYNTAX, FREEDOM, EXCEL e NOBLE, ajustadas para o perfil individual do paciente. Não substituem o cálculo formal de risco nem a decisão multidisciplinar.
Sobrevida Livre de MACCE
Morte + IM + AVC + Revascularização não-planejada
CABG
PCI
Mortalidade Cumulativa
Morte por qualquer causa — 5 anos de seguimento
CABG
PCI
Análise dos Fatores Determinantes
Contribuição de cada variável para a recomendação
⚠️ Ferramenta de apoio educacional. Os escores e curvas são estimativas baseadas em modelos publicados e não constituem indicação formal de tratamento. A decisão definitiva deve ser tomada em contexto multidisciplinar (Heart Team) considerando preferência do paciente, expertise local e fatores não captados por este instrumento.
Comparação de Trials
Principais Ensaios Clínicos — CABG vs PCI
| Trial | Pacientes | Endpoint primário (5a) | CABG | PCI | Conclusão |
|---|---|---|---|---|---|
| SYNTAX Lancet 2013 |
1800 3VD + LM |
MACCE Morte+IM+AVC+Revasc |
26.9% | 37.3% | CABG superior Exceto SYNTAX ≤22 |
| FREEDOM NEJM 2012 |
1900 DM + 3VD |
Morte+IM+AVC | 18.7% | 26.6% | CABG superior Especialmente DM |
| EXCEL NEJM 2016 |
1905 LM, SYNTAX ≤32 |
Morte+IM+AVC (3a) | 15.4% | 15.4% | Equivalentes SYNTAX ≤32 |
| NOBLE Lancet 2016 |
1201 LM não protegido |
MACCE (5a) | 28% | 29% | CABG marginalmente superior Mais revasc. no PCI |
| STICH NEJM 2011/2016 |
1212 FEVE ≤35% + 3VD |
Morte por qq causa (10a) | 58.9% | 66.1% | CABG superior FEVE <35% |
| BEST NEJM 2015 |
880 3VD (DM 51%) |
Morte+IM+Revasc (2a) | 6.2% | 11.4% | CABG superior Principalmente DM |
| Head et al. Lancet 2018 (IPD MA) |
11518 Pooled 11 RCTs |
Morte (5a) | 11.2% | 13.2% | CABG superior em morte PCI: mais AVC precoce |
Recomendações por Cenário — ESC 2024 / ACC-AHA 2021
| Cenário | CABG | PCI | Ref. Evidência |
|---|---|---|---|
| 1VD sem DA proximal | IIa-B | I-A (1ª linha) | ESC 2024 |
| 1VD com DA proximal | I-A (equivalente) | I-A (equivalente) | ESC 2024 |
| 2VD com DA proximal | I-A | I-A | ACC/AHA 2021 |
| 3VD SYNTAX ≤22 | I-A | I-B | ESC 2024 |
| 3VD SYNTAX 23–32 | I-A (preferida) | IIb-B | ESC 2024 |
| 3VD SYNTAX >32 | I-A (fortemente) | III-B (não recomendado) | ESC 2024 |
| LM SYNTAX ≤22 | I-A | I-A | EXCEL, NOBLE |
| LM SYNTAX 23–32 | I-A (preferida) | IIa-A | EXCEL, NOBLE |
| LM SYNTAX >32 | I-A (fortemente) | III-B | ESC 2024 |
| DM + 3VD (qualquer SYNTAX) | I-A (fortemente) | IIb-B | FREEDOM 2012 |
| FEVE ≤35% + DAC multivascular | I-B (preferida) | IIb-C | STICH 2016 |
Referências Bibliográficas
- 12018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
- 22021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization
- 32024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes
- 4Coronary artery bypass graft surgery vs PCI in 3-vessel disease — 5-year SYNTAX follow-up
- 5Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes (FREEDOM)
- 6Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease (EXCEL)
- 7PCI vs CABG in LM stenosis (NOBLE) — 5-year outcomes
- 8SYNTAX Score II 2020: 10-year outcomes prediction combining clinical and anatomic variables
- 9Mortality after CABG vs PCI — pooled analysis of individual patient data (11 RCTs, N=11518)
- 10STICH extended follow-up: CABG vs medical therapy in ischemic cardiomyopathy (10 years)