Prevenção / Doença Coronariana
Antiagregantes & Coronárias
Medicamentos que atuam nas plaquetas do sangue, no alívio da angina e na regulação da frequência cardíaca em doença coronariana.
Como funcionam
As plaquetas são células do sangue responsáveis pela formação de coágulos. Quando uma placa aterosclerótica se rompe — durante um infarto, por exemplo — as plaquetas são ativadas e se aglomeram para formar um tampão, que pode obstruir a artéria. Os antiagregantes bloqueiam esse processo de ativação plaquetária, reduzindo o risco de formação de coágulo dentro das coronárias e dos stents.
Para que são usados
Prevenção de infarto e AVC em doença coronariana estável (AAS isolado), após implante de stent (DAPT = AAS + P2Y12 por 1–12 meses), síndrome coronariana aguda, doença arterial periférica e AVC isquêmico prévio.
Medicamentos disponíveis no Brasil
| Genérico | Marca principal | Dose usual | Custo/mês (aprox.) |
|---|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico (AAS) | Aspirina Protect · AAS Protect · Bufferin | 100 mg 1×/dia | R$ 8–18 |
| Clopidogrel | Plavix (referência) · genéricos amplos | 75 mg 1×/dia | R$ 20–50 |
| Ticagrelor | Brilinta | 90 mg 2×/dia (1º ano) ou 60 mg 2×/dia (manutenção) | R$ 200–380 |
| Prasugrel | Efient | 10 mg 1×/dia (5 mg se ≥75 anos ou <60 kg) | R$ 200–320 |
Efeitos adversos
Sangramento — o principal risco. Pode ser gengival, cutâneo, digestivo ou, raramente, intracraniano.
Dispepsia / dor gástrica — especialmente com AAS. Tomar com alimento e usar IBP se necessário.
Dispneia (ticagrelor) — efeito classe, geralmente leve, melhora espontaneamente. Não é broncospasmo.
Hematomas fáceis — qualquer pequeno trauma causa equimose maior que o habitual.
Nunca interrompa o inibidor P2Y12 (clopidogrel/ticagrelor/prasugrel) sem orientação do cardiologista durante o período obrigatório pós-stent. O risco de trombose do stent na interrupção abrupta é real e potencialmente fatal. Em caso de necessidade cirúrgica, a decisão deve ser conjunta entre cardiologista e cirurgião.
Clopidogrel e CYP2C19: O clopidogrel é um pró-fármaco — precisa ser ativado pelo fígado (enzima CYP2C19). Cerca de 25–30% da população tem variantes genéticas que reduzem essa ativação, tornando o clopidogrel menos eficaz. Por isso o ticagrelor é preferido em SCA de alto risco — sua atividade não depende de metabolismo hepático.
AAS e ibuprofeno: O uso simultâneo de ibuprofeno (anti-inflamatório comum) pode antagonizar o efeito antiplaquetário do AAS. Use paracetamol para dores quando estiver em antiagregação.
Como funcionam
Os nitratos liberam óxido nítrico (NO) nas paredes vasculares, causando vasodilatação venosa e arterial. A dilatação venosa reduz o retorno de sangue ao coração (pré-carga), diminuindo o trabalho cardíaco. A dilatação das coronárias melhora o fluxo para as áreas isquêmicas. O resultado é alívio rápido da angina.
Para que são usados
Alívio agudo da crise de angina (nitrato sublingual), prevenção de episódios anginosos (nitratos de longa ação), insuficiência cardíaca descompensada com pressão arterial elevada.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Dinitrato de isossorbida | Isordil · Monocordil | 5 mg sublingual (crise aguda); 5–20 mg 3×/dia (oral) | R$ 15–30 |
| Mononitrato de isossorbida | Monocordil · Monoket · genéricos | 20–60 mg 1–2×/dia | R$ 20–45 |
| Nitroglicerina transdérmica | Nitroderm TTS · Nitradisc | Adesivo 5–15 mg/24h | R$ 80–150 |
Cefaleia — muito frequente, especialmente no início. Costuma diminuir com o tempo.
Hipotensão e tontura — especialmente ao levantar rápido.
Rubor facial — vasodilatação cutânea.
Tolerância — perda de efeito com uso contínuo sem intervalo livre.
Nitrato + sildenafila/tadalafila/vardenafila = contraindicação absoluta. A combinação causa hipotensão profunda e potencialmente fatal. Se usa sildenafila (Viagra, Revatio) ou similares para disfunção erétil ou hipertensão pulmonar, não use nenhuma forma de nitrato. Informe seu médico.
Tolerância aos nitratos: O uso contínuo sem uma "janela livre" de 8–12 horas (geralmente à noite) causa perda progressiva do efeito. Por isso nitratos de longa ação devem ser administrados de forma assimétrica — não nas 24 horas.
Como funciona
A ivabradina bloqueia o canal "If" (funny current) no nó sinusal — o marcapasso natural do coração. Isso reduz especificamente a frequência cardíaca sem afetar a contratilidade nem a pressão arterial. É o único medicamento que reduz FC por esse mecanismo.
Para que é usada
Angina estável quando betabloqueadores são insuficientes ou contraindicados, insuficiência cardíaca com FE reduzida em pacientes com FC ≥70 bpm em ritmo sinusal apesar de betabloqueador na dose máxima tolerada.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Ivabradina | Procoralan · Coralan | 5–7,5 mg 2×/dia | R$ 130–220 |
Fosfenos (flashes visuais) — transitórios, sem dano à visão. Fenômeno elétrico na retina. Motivo de descontinuação em ~1%.
Bradicardia — FC muito baixa se combinada com betabloqueador em dose alta.
Visão borrada transitória — relacionada aos fosfenos, passageiro.
Apenas para pacientes em ritmo sinusal. Não tem efeito em fibrilação atrial — o nó sinusal não é o marcapasso nesses pacientes. Se desenvolveu FA durante uso, a ivabradina perde a indicação e deve ser discutida com o cardiologista.
Prevenção de Trombose
Anticoagulação — Entendendo os "Afina o Sangue"
Medicamentos que interferem na cascata de coagulação. Não são "antiagregantes" — agem de forma diferente e têm indicações distintas. Frequentemente mal compreendidos pelos pacientes.
Como funcionam
A coagulação envolve uma "cascata" de reações em série. Os DOACs bloqueiam diretamente fatores específicos dessa cascata — a rivaroxabana e a apixabana bloqueiam o Fator Xa, a dabigatrana bloqueia a trombina (fator IIa). O resultado é a inibição da formação de fibrina, o componente estrutural do coágulo.
Para que são usados
Fibrilação atrial (prevenção de AVC), tratamento e prevenção de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar, prevenção de TVP em cirurgias ortopédicas. Preferidos em relação à varfarina na maioria das indicações.
| Genérico | Marca | Dose (FA) | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Rivaroxabana | Xarelto · genéricos recentes | 20 mg 1×/dia com jantar | R$ 200–350 |
| Apixabana | Eliquis | 5 mg 2×/dia (2,5 mg em selecionados) | R$ 280–420 |
| Dabigatrana | Pradaxa | 150 mg 2×/dia (110 mg se ≥80 anos) | R$ 250–380 |
| Edoxabana | Lixiana | 60 mg 1×/dia | R$ 250–380 |
Vantagens sobre a varfarina: Sem necessidade de exames de coagulação periódicos para ajuste de dose. Menos interações com alimentos. Início de ação mais rápido. Menor risco de AVC hemorrágico. Por isso são hoje a primeira escolha na FA em pacientes sem valvulopatia.
Sangramento — principal risco. Qualquer sangramento incomum deve ser comunicado.
Dispepsia (dabigatrana) — frequente. Tomar com alimento reduz o sintoma.
Hematomas e sangramento gengival — mais frequentes que sem anticoagulação.
Função renal importa muito. Os DOACs são eliminados pelos rins em diferentes proporções (dabigatrana ~80%, rivaroxabana ~35%, apixabana ~25%). Em insuficiência renal importante, as doses devem ser ajustadas ou o medicamento trocado — acúmulo leva a sangramento grave. Informe sempre sobre sua função renal.
Antídotos existem: Idarucizumabe (Praxbind) reverte dabigatrana em minutos. Andexanet alfa (Andexxa) reverte inibidores de Fator Xa. Em emergências com sangramento grave, esses antídotos podem ser usados em hospitais habilitados.
Como funciona
A vitamina K é essencial para a síntese hepática de vários fatores de coagulação (II, VII, IX, X). A varfarina bloqueia a reciclagem da vitamina K, reduzindo a produção desses fatores. O efeito é indireto e lento — leva 3–5 dias para atingir o nível terapêutico.
Para que é usada
FA em pacientes com valvopatia mitral reumática ou prótese valvar mecânica (onde os DOACs são contraindicados), trombose venosa, embolia pulmonar, próteses valvares mecânicas.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Varfarina sódica | Marevan · Coumadin | Variável — ajustada pelo INR (alvo 2–3 em geral; 2,5–3,5 em próteses) | R$ 10–25 |
INR — o exame de controle. O INR mede o quanto o sangue está "diluído" pela varfarina. Muito baixo = sem proteção. Muito alto = risco de sangramento. Deve ser verificado regularmente, especialmente ao início e a cada mudança de dose, dieta ou medicamento.
Interações são numerosas: Antibióticos, antifúngicos, AINEs, amiodarona, estatinas, erva-de-são-joão e até alimentos ricos em vitamina K (brócolis, couve, espinafre) afetam o INR. Não inicie ou interrompa nenhum medicamento ou suplemento sem avisar quem acompanha sua anticoagulação.
Como funcionam
As heparinas potencializam a ação da antitrombina III — uma proteína natural que inibe os fatores de coagulação. A heparina não fracionada (HNF) inibe trombina e Fator Xa; as heparinas de baixo peso molecular (HBPM, como a enoxaparina) inibem principalmente o Fator Xa.
| Medicamento | Via | Uso | Custo |
|---|---|---|---|
| Heparina não fracionada (HNF) | IV (hospitalar) | Síndrome coronariana aguda, hemodinâmica, circulação extracorpórea | Hospitalar |
| Enoxaparina Clexane | Subcutânea | SCA, TVP, prevenção cirúrgica | R$ 8–30 por seringa |
| Fondaparinux Arixtra | Subcutânea | SCA (principalmente NSTEMI), TVP/TEP | R$ 40–80 por seringa |
As heparinas são usadas predominantemente no ambiente hospitalar — durante procedimentos cardíacos, síndromes coronarianas agudas e situações que exigem anticoagulação rápida. A enoxaparina é frequentemente prescrita para uso subcutâneo em casa como "ponte" para anticoagulação oral ou no tratamento domiciliar de TVP.
Como funcionam
Os trombolíticos ativam o plasminogênio — uma proteína do sangue — convertendo-o em plasmina, que dissolve diretamente o coágulo já formado. São os únicos medicamentos que "desfazem" um trombo existente.
Quando são usados
Infarto com supradesnivelamento do ST (STEMI) quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil (<120 min), AVC isquêmico agudo (dentro de 4,5h dos sintomas), embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica.
| Medicamento | Uso principal | Via |
|---|---|---|
| Tenecteplase Metalyse | STEMI (preferido — dose única em bolus) | IV bolus |
| Alteplase (rt-PA) Actilyse | AVC isquêmico, TEP maciço, STEMI | IV infusão |
| Estreptoquinase | STEMI (baixo custo, maior risco alérgico) | IV infusão |
Uso exclusivamente hospitalar de emergência. O risco de sangramento — incluindo AVC hemorrágico (~1%) — é significativo. Por isso a trombólise no infarto é reservada para situações em que a angioplastia primária não é acessível em tempo hábil. O benefício de salvar músculo cardíaco supera o risco nesse cenário, mas a decisão é rigorosamente individualizada.
Lipídios e Aterosclerose
Controle Lipídico
Medicamentos que reduzem colesterol e triglicérides — não apenas para "normalizar o exame", mas para estabilizar a placa aterosclerótica e reduzir eventos cardiovasculares. A meta em DAC é LDL <55 mg/dL.
Como funcionam
As estatinas inibem a HMG-CoA redutase — enzima hepática que produz colesterol. Com menos colesterol endógeno disponível, o fígado aumenta os receptores de LDL na superfície celular, removendo mais LDL do sangue. Além disso, têm efeitos pleiotrópicos: anti-inflamatórios, estabilizadores de placa e vasodilatadores — independentes da redução do LDL.
"As estatinas não são apenas 'remédio para colesterol'. Reduzem eventos cardiovasculares em 25–35% por mmol/L de LDL reduzido — uma das maiores eficácias já demonstradas em prevenção cardiovascular." — Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (Lancet, metanálise >170.000 pacientes)
| Genérico | Marca | Dose (alta intensidade) | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Atorvastatina | Lipitor · Citalor · genéricos amplos | 40–80 mg à noite | R$ 25–55 |
| Rosuvastatina | Crestor · genéricos | 20–40 mg à noite | R$ 30–65 |
| Sinvastatina | Zocor · Sinvacor · genéricos | 20–40 mg (baixa-moderada intensidade) | R$ 10–20 |
Mialgia (dor muscular) — sintoma mais relatado (~5–10%). A maioria resolve com troca de estatina ou redução de dose.
Miopatia/rabdomiólise — raro (<0,1%), mas grave. Dor muscular intensa + urina escura = procure médico imediatamente.
Elevação de transaminases — leve e transitória na maioria. Hepatotoxicidade grave é muito rara.
Leve aumento de glicemia — relevante em pré-diabéticos. Não contraindica o uso; o benefício cardiovascular supera amplamente esse efeito.
Não interrompa a estatina porque "o colesterol normalizou". Em pacientes com doença coronariana, a meta é LDL <55 mg/dL — muito abaixo do "normal" laboratorial. Mais importante: o benefício da estatina na DAC inclui estabilização de placa e efeitos anti-inflamatórios que não aparecem no exame de sangue. Parar a estatina em paciente com DAC é uma decisão clínica grave.
"Minha dor muscular é da estatina?" Mialgias são frequentes na população geral. Antes de atribuir a dor à estatina, o médico avaliará CPK (enzima muscular) e considerará outros diagnósticos. Em muitos casos a dor não tem relação com o medicamento — e a troca de estatina ou adição de CoQ10 pode ajudar quando a mialgia é real.
Como funciona
A ezetimiba inibe o transportador NPC1L1 no enterócito — reduzindo a absorção intestinal de colesterol da dieta e da bile em ~50%. Reduz LDL em 15–25%, com boa tolerabilidade. Age de forma complementar às estatinas (mecanismo diferente).
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Ezetimiba | Zetia · Ezetrol · genéricos | 10 mg 1×/dia (com ou sem alimento) | R$ 35–70 |
| Rosuvastatina + ezetimiba | Crestor Duo · Rosuet | Combinação em dose fixa | R$ 80–130 |
IMPROVE-IT (NEJM, 2015): Adição de ezetimiba à sinvastatina em 18.144 pacientes pós-SCA reduziu eventos cardiovasculares em 6,4% relativo. Pequeno mas real — confirmou que quanto menor o LDL, melhor. A ezetimiba é hoje recomendada quando a estatina isolada não atinge a meta de LDL.
Desconforto gastrointestinal leve — raro.
Cefaleia leve — infrequente.
Como funcionam
A PCSK9 é uma proteína que "destrói" os receptores de LDL no fígado, reduzindo a capacidade de remover LDL do sangue. Os anticorpos monoclonais (evolocumabe, alirocumabe) bloqueiam a PCSK9, permitindo que os receptores permaneçam ativos — resultando em reduções de LDL de 50–65% sobre o tratamento prévio.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Evolocumabe | Repatha | 140 mg SC a cada 2 semanas ou 420 mg SC/mês | R$ 2.000–3.500 (privado) |
| Alirocumabe | Praluent | 75–150 mg SC a cada 2 semanas | R$ 2.000–3.200 (privado) |
| Inclisirana | Leqvio | 284 mg SC — apenas 2 doses/ano após dose inicial | R$ 3.000–5.000/dose (privado) |
FOURIER (NEJM, 2017) e ODYSSEY OUTCOMES (NEJM, 2018): Os iPCSK9 reduziram eventos cardiovasculares maiores em ~15% em pacientes já em estatina de alta intensidade. São indicados em alto risco com LDL persistentemente elevado apesar de estatina + ezetimiba, e em hipercolesterolemia familiar.
Custo é o principal obstáculo. No Brasil privado, o custo é proibitivo para a maioria. A ANS aprovou cobertura obrigatória por planos de saúde para indicações específicas. Programas de assistência dos laboratórios (Repatha Juntos, Praluent+) podem reduzir o custo. Verificar disponibilidade via PCDT do Ministério da Saúde para hipercolesterolemia familiar.
Como funciona
O ácido bempedoico inibe a ATP-citrato liase — enzima da via de síntese de colesterol, a montante da HMG-CoA redutase (alvo das estatinas). Age principalmente no fígado, não nos músculos, o que o torna uma alternativa para pacientes com intolerância muscular às estatinas.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Ácido bempedoico | Nilemdo | 180 mg 1×/dia | R$ 250–400 |
| Bempedoico + ezetimiba | Nustendi | 180/10 mg 1×/dia | R$ 300–450 |
CLEAR Outcomes (NEJM, 2023): Em 13.970 pacientes com intolerância a estatinas, o ácido bempedoico reduziu eventos cardiovasculares maiores em 13% vs placebo — confirmando benefício clínico além da redução de LDL (~21%).
Elevação do ácido úrico — pode precipitar gota em predispostos. Monitorar uricemia.
Dor muscular — menos frequente que estatinas, mas pode ocorrer.
Como funcionam
Se ligam aos ácidos biliares no intestino, impedindo sua reabsorção. O fígado precisa produzir mais ácidos biliares a partir do colesterol — aumentando o consumo de LDL. Redução de LDL de 15–25%. São não absorvidas — agem apenas no intestino.
| Medicamento | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Colestiramina | Questran | 4–16 g/dia em 1–2 doses com refeição | R$ 60–120 |
Interferência com absorção de outros medicamentos: As resinas devem ser tomadas pelo menos 1 hora antes ou 4 horas depois de outros medicamentos — podem reduzir absorção de varfarina, digoxina, tiroxina, estatinas. Constipação é o efeito adverso mais frequente e limitante.
Como funcionam
Ativam o receptor PPAR-α no fígado — um regulador do metabolismo lipídico que aumenta a degradação de triglicérides e eleva o HDL. Reduzem TG em 30–50% e elevam HDL em 5–20%, com impacto modesto no LDL.
Para que são usados
Hipertrigliceridemia grave (risco de pancreatite), dislipidemia mista quando o principal problema é o TG elevado, síndrome metabólica. Não são a primeira escolha para redução de LDL.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Fenofibrato | Lipanon · Triglide · genéricos | 145–160 mg/dia | R$ 30–60 |
| Bezafibrato | Bezalip | 400 mg/dia | R$ 35–65 |
Combinação com estatinas: Gemfibrozila + estatina aumenta risco de miopatia (evitar). Fenofibrato + estatina é mais seguro e pode ser usado quando necessário. Monitorar CPK e função renal.
Como funcionam
Os ácidos graxos ômega-3 (EPA e DHA) reduzem triglicérides por múltiplos mecanismos hepáticos. O EPA puro (icosapento etílico) tem, adicionalmente, efeitos anti-inflamatórios e estabilizadores de membrana que podem contribuir para benefício cardiovascular independente da redução de TG.
| Produto | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| EPA + DHA (ômega-3) | Omacor · Fish Oil farmacêutico | 2–4 g/dia para TG | R$ 60–120 |
| Icosapento etílico (EPA puro) | Vascepa | 4 g/dia (2 g 2×/dia) | R$ 400–700 |
REDUCE-IT (NEJM, 2018): Icosapento etílico 4g/dia em pacientes com TG elevado em estatina reduziu eventos cardiovasculares em 25%. Efeito surpreendentemente grande — parte controversa por uso de óleo mineral como placebo. EPA puro é diferente dos suplementos comuns de ômega-3 (mistura EPA+DHA).
Suplementos de farmácia vs. medicamento: Cápsulas de ômega-3 vendidas em farmácias são suplementos alimentares, não medicamentos. A concentração e a pureza variam muito. Para efeito terapêutico em hipertrigliceridemia, são necessários produtos farmacêuticos em doses altas — não suplementos de "1 cápsula por dia".
Pressão Arterial
Anti-hipertensivos
As principais classes de medicamentos para pressão arterial — cada uma com mecanismo distinto, efeitos adversos específicos e indicações preferenciais. A maioria dos hipertensos precisa de 2 ou mais classes.
Como funcionam
Bloqueiam a enzima que converte angiotensina I em angiotensina II — um potente vasoconstritor. Menos angiotensina II significa vasodilatação (redução da pressão) e menor estimulação das glândulas suprarrenais (menos aldosterona → menos retenção de sódio e água). Também elevam bradicinina — o que contribui para proteção cardíaca e renal, mas causa a tosse característica.
Por que são tão importantes além da pressão
Os IECAs têm proteção orgânica independente do efeito anti-hipertensivo — reduzem fibrose cardíaca e renal, são fundamentais no manejo pós-infarto com FE reduzida, diabetes com proteinúria e insuficiência cardíaca.
| Genérico | Marca | Dose usual | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Enalapril | Renitec · Vasopril · genéricos amplos | 5–40 mg/dia em 1–2 doses | R$ 10–22 |
| Ramipril | Triatec · genéricos | 2,5–10 mg/dia | R$ 20–45 |
| Lisinopril | Prinivil · Zestril · genéricos | 5–40 mg/dia | R$ 15–35 |
| Perindopril | Coversyl · Prestalia | 4–8 mg/dia | R$ 40–80 |
Tosse seca — efeito de classe por acúmulo de bradicinina (~10–15% dos pacientes). Motivo mais comum de troca por BRA.
Angioedema — inchaço de face, língua ou laringe. Raro mas grave. Suspender imediatamente e buscar emergência.
Hiperpotassemia — especialmente com função renal reduzida ou uso de poupadores de K+.
Piora de função renal — transitória e reversível em estenose de artéria renal bilateral.
Contraindicados na gravidez. Causam malformações fetais graves no 2º e 3º trimestres. Mulheres em idade fértil que engravidem devem trocar imediatamente — idealmente planejar a troca antes da gravidez.
Como funcionam
Em vez de bloquear a produção de angiotensina II (como os IECAs), os BRAs bloqueiam o receptor AT1 onde a angiotensina II se liga. O resultado hemodinâmico é semelhante ao dos IECAs — vasodilatação e redução da pressão — mas sem o acúmulo de bradicinina, razão pela qual não causam tosse.
| Genérico | Marca | Dose usual | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Losartan | Cozaar · Hyzaar (c/ HCT) · genéricos | 50–100 mg 1×/dia | R$ 15–30 |
| Valsartan | Diovan · genéricos | 80–320 mg 1×/dia | R$ 30–60 |
| Irbesartan | Aprovel · Avapro · genéricos | 150–300 mg 1×/dia | R$ 40–80 |
| Candesartan | Atacand · genéricos | 8–32 mg 1×/dia | R$ 40–90 |
BRA e IECA têm eficácia comparável no controle da PA e proteção orgânica. A principal vantagem dos BRAs é a ausência de tosse. Não se combinam IECA + BRA — o estudo ONTARGET mostrou que a combinação aumenta eventos adversos sem benefício adicional.
Como funciona
Combina um BRA (valsartan) com um inibidor da neprilisina (sacubitril). A neprilisina degrada peptídeos natriuréticos (BNP, ANP) — substâncias que o coração produz para se proteger. Inibindo a neprilisina, o ARNI aumenta os peptídeos natriuréticos, causando vasodilatação adicional, excreção de sódio e efeitos anti-fibróticos. É superior ao enalapril na IC com FE reduzida.
| Medicamento | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Sacubitril/valsartan | Entresto | 24/26 mg → 49/51 mg → 97/103 mg 2×/dia | R$ 400–900 |
PARADIGM-HF (NEJM, 2014): Sacubitril/valsartan reduziu morte cardiovascular em 20% e hospitalização por IC em 21% vs enalapril em 8.442 pacientes com ICFEr. É hoje a primeira escolha em substituição ao IECA/BRA em IC com FE reduzida.
Nunca iniciar ARNI dentro de 36 horas após a última dose de IECA — risco de angioedema grave pela inibição simultânea de duas vias de degradação da bradicinina. Gravidez: contraindicado.
Como funcionam
Bloqueiam os receptores β-adrenérgicos, reduzindo os efeitos da adrenalina sobre o coração. Resultado: frequência cardíaca mais baixa, força de contração reduzida, pressão arterial menor. Os betabloqueadores β1-seletivos (metoprolol, bisoprolol, atenolol) atuam principalmente no coração. Os não-seletivos (carvedilol, propranolol) também bloqueiam receptores β2 (pulmões e vasos periféricos).
Indicações em cardiologia
Hipertensão arterial, angina, pós-infarto (reduz mortalidade), insuficiência cardíaca com FE reduzida (em doses progressivas — paradoxalmente benéfico), arritmias (controle de FC na FA, taquicardias), miocardiopatia hipertrófica.
| Genérico | Marca | Seletividade | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Metoprolol succinato (liberação prolongada) | Selozok · Lopressor XL · genéricos | β1-seletivo | R$ 25–60 |
| Carvedilol | Coreg · Dilatrend · genéricos | Não seletivo + α1-bloqueio | R$ 15–35 |
| Bisoprolol | Concor · Bisoprolol genérico | β1-seletivo (mais seletivo) | R$ 30–55 |
| Atenolol | Atenolol genérico · Tenormin | β1-seletivo | R$ 8–18 |
| Propranolol | Inderal · genéricos | Não seletivo | R$ 10–20 |
Bradicardia — FC baixa, especialmente em doses altas.
Fadiga e cansaço — frequente no início, costuma melhorar.
Extremidades frias — vasoconstrição periférica.
Broncoespasmo — em não-seletivos em asmáticos. β1-seletivos são mais seguros, mas cautela.
Disfunção erétil — mais com atenolol e propranolol.
Pesadelos / distúrbios do sono — especialmente com propranolol (lipofílico).
Nunca interrompa o betabloqueador abruptamente. A interrupção súbita causa efeito rebote — aumento reflexo de adrenalina que pode desencadear angina grave, infarto ou arritmia. Sempre reduza gradualmente sob orientação médica.
Na IC com FE reduzida, o betabloqueador é introduzido em dose mínima quando o paciente está compensado e aumentado lentamente (a cada 2 semanas). Iniciar em descompensação piora o quadro. Não inicie sozinho; a titulação é supervisionada pelo cardiologista.
Como funcionam
Bloqueiam canais de cálcio voltagem-dependentes nas células musculares lisas dos vasos. Com menos cálcio intracelular, os vasos relaxam e se dilatam — reduzindo a resistência vascular e a pressão arterial. Os DHP têm efeito predominante nos vasos (mínimo no nó AV), sem reduzir frequência cardíaca significativamente.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Anlodipino | Norvasc · Pressovat · genéricos amplos | 2,5–10 mg 1×/dia | R$ 10–22 |
| Nifedipino LP | Adalat OROS · Nifedipino LP | 30–60 mg 1×/dia | R$ 25–55 |
| Felodipino | Plendil · genéricos | 5–10 mg 1×/dia | R$ 30–65 |
Edema de tornozelos — dilatação dos capilares periféricos. Muito frequente, não é cardíaco.
Rubor facial, cefaleia, tontura — vasodilatação cutânea.
Palpitações — taquicardia reflexa, mais com nifedipino de liberação rápida.
O edema dos tornozelos com BCC-DHP não é sinal de insuficiência cardíaca ou retenção de líquido — é um efeito local de vasodilatação dos capilares. Não responde a diuréticos. Reduzir a dose ou trocar o medicamento resolve o problema.
Como funcionam
Além dos vasos, atuam intensamente no nó AV — reduzindo a frequência cardíaca e a condução elétrica. Por isso são úteis em arritmias (FA com FC rápida) além da hipertensão e angina. Diltiazem tem efeito cardíaco moderado; verapamil é mais potente no coração.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Diltiazem | Cardizem · Dilacor · genéricos | 120–360 mg/dia (LP 1×/dia) | R$ 25–55 |
| Verapamil | Isoptin · Verapamil genérico | 120–480 mg/dia | R$ 20–45 |
BCC não-DHP + betabloqueador = risco de bloqueio AV grave. A combinação pode causar bradicardia severa e bloqueio de condução. Evitar, especialmente por via endovenosa. Verapamil e diltiazem são contraindicados na IC com FE reduzida — pioram a função cardíaca. Atenção especial na amiloidose cardíaca.
Como funcionam
Inibem a reabsorção de sódio no túbulo distal dos rins, aumentando a excreção de sódio e água. A redução do volume circulante diminui a pressão arterial. Com o uso crônico, também causam vasodilatação direta.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Hidroclorotiazida | Clorana · genéricos | 12,5–25 mg 1×/dia | R$ 5–12 |
| Clortalidona | Higroton · genérico | 12,5–25 mg 1×/dia | R$ 15–30 |
| Indapamida | Natrilix · genérico | 1,5–2,5 mg 1×/dia | R$ 20–40 |
Hipopotassemia — perda de potássio pode causar cãibras e fraqueza. Monitorar ionograma.
Hiperuricemia — aumenta o ácido úrico, pode precipitar gota.
Hiperglicemia leve — diabéticos devem monitorar glicemia.
Sensibilidade solar — fotossensibilidade leve.
Como funcionam
Atuam no sistema nervoso central estimulando receptores adrenérgicos α2 (ou imidazolínicos) no tronco cerebral, o que reduz o tônus simpático — menos sinal nervoso para os vasos e para o coração → queda da PA.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Clonidina | Atensina · Catapresan · genérico | 0,1–0,3 mg 2–3×/dia | R$ 10–25 |
| Metildopa | Aldomet · genérico | 250–500 mg 2–3×/dia | R$ 15–30 |
| Rilmenidina | Hyperium | 1 mg 1–2×/dia | R$ 40–80 |
São geralmente reservados para hipertensão resistente em associação a outras classes, ou em situações específicas: metildopa é segura na gravidez (primeira escolha em hipertensão gestacional). Clonidina é usada em crises hipertensivas sintomáticas. Efeitos adversos: sedação, boca seca, constipação. A retirada abrupta da clonidina pode causar crise hipertensiva grave.
Como funcionam
Bloqueiam receptores α1-adrenérgicos nos vasos periféricos — causando vasodilatação arteriolar e venosa, reduzindo a resistência vascular e a pressão arterial. Também relaxam a musculatura da próstata e da bexiga.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Doxazosina | Carduran · Carduran Neo · genérico | 1–8 mg 1×/dia | R$ 25–50 |
| Prazosina | Minipress · genérico | 1–5 mg 2–3×/dia | R$ 15–30 |
"Efeito primeira dose": Hipotensão postural intensa na primeira tomada — especialmente se em pé. Iniciar sempre à noite, deitado. Úteis em homens com hipertensão associada a hiperplasia benigna da próstata. Não são recomendados como primeira linha para hipertensão isolada (estudo ALLHAT demonstrou maior risco de IC vs diurético).
Como funcionam
Atuam diretamente na musculatura das artérias, causando vasodilatação por mecanismos que não dependem do sistema nervoso autônomo ou hormonal. São potentes vasodilatadores, mas causam taquicardia e retenção de sódio reflexas — por isso são quase sempre usados em associação.
| Genérico | Marca | Uso principal | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Hidralazina | Nepresol · genérico | HA resistente, IC com FE reduzida + nitrato, hipertensão na gravidez | R$ 10–25 |
| Associação hidralazina + nitrato | Bidil (EUA) — não disponível assim no BR; prescrever separado | IC com FE reduzida intolerante a IECA/BRA/ARNI | R$ 25–50 |
Hidralazina + nitrato na IC: A combinação reduz mortalidade em IC com FE reduzida, especialmente em pacientes que não toleram IECA/BRA. Historicamente demonstrada no estudo V-HeFT (1986) — o primeiro tratamento a reduzir mortalidade na IC.
Insuficiência Cardíaca
IC & Proteção Cardíaca
Além dos IECAs/BRAs/ARNI e betabloqueadores (detalhados nos anti-hipertensivos), a IC exige medicamentos específicos que completam os "quatro pilares" e controlam a congestão.
Como funcionam
Bloqueiam o receptor da aldosterona — hormônio que promove retenção de sódio e perda de potássio nos rins, além de fibrose em coração e vasos. Os ARMs reduzem a fibrose miocárdica, têm efeito diurético poupador de potássio e protegem o coração da remodelação.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Espironolactona | Aldactone · Espironolactona genérico | 25–50 mg/dia (IC); 25–100 mg/dia (HA resistente) | R$ 15–35 |
| Eplerenona | Inspra | 25–50 mg/dia | R$ 100–200 |
| Finerenona | Kerendia | 10–20 mg/dia (principalmente DRC + diabetes) | R$ 300–500 |
Hiperpotassemia — principal risco. Monitorar K+ sérico regularmente, especialmente com IECA/BRA ou DRC.
Ginecomastia (espironolactona) — dor ou crescimento mamário em homens. Eplerenona tem menos efeito hormonal.
Irregularidade menstrual — em mulheres, pela ação antiandrogênica da espironolactona.
Como funcionam
Inibem o transportador SGLT2 nos rins, que reabsorve glicose e sódio da urina. O resultado é excreção urinária de glicose e sódio — com efeito diurético osmótico, redução da pré-carga e proteção renal. Os mecanismos de benefício cardíaco são multifatoriais e ainda em estudo (osmótico, metabólico, redução de fibrose).
"Originalmente desenvolvidos para diabetes tipo 2, os iSGLT2 surpreenderam a cardiologia com benefícios cardiovasculares e renais robustos — independentes do controle glicêmico. São hoje um dos quatro pilares obrigatórios da IC com FE reduzida."
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Empagliflozina | Jardiance | 10 mg 1×/dia | R$ 200–380 |
| Dapagliflozina | Forxiga | 10 mg 1×/dia | R$ 200–380 |
| Canagliflozina | Invokana | 100–300 mg 1×/dia | R$ 200–350 |
Infecção genital fúngica (candidíase) — pela glicose na urina. Mais frequente em mulheres. Higiene adequada previne.
ITU (menos frequente que se imagina) — achado controverso em estudos.
Cetoacidose diabética — raro, mas pode ocorrer mesmo com glicemia normal em jejum ou cirurgia. Suspender 3 dias antes de procedimentos eletivos.
Queda leve de PA — pelo efeito osmótico. Pode exigir ajuste de outros anti-hipertensivos.
Como funcionam
Inibem o transportador Na-K-2Cl na alça de Henle (região tubular renal com maior capacidade de reabsorção de sódio). Resultam em diurese intensa e rápida — os diuréticos mais potentes disponíveis. Fundamentais para alívio de congestão.
| Genérico | Marca | Dose oral | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Furosemida | Lasix · Furosemida genérico | 20–240 mg/dia (conforme congestão) | R$ 5–15 |
| Torasemida | Demadex · Torasemida genérico | 5–40 mg/dia | R$ 30–70 |
| Bumetanida | Burinax | 0,5–2 mg/dia | R$ 20–40 |
Hipopotassemia — perda intensa de potássio. Monitorar eletrólitos e repor K+ se necessário.
Desidratação / hipotensão — com doses altas ou ingestão líquida insuficiente.
Ototoxicidade — perda auditiva, especialmente com doses altas IV. Raro com doses orais habituais.
A dose da furosemida é dinâmica. Em IC descompensada, pode ser dobrada ou triplicada até resolver a congestão. Em IC compensada sem edema, pode ser reduzida ou suspensa temporariamente. Monitorar peso diário — o guia mais prático de retenção hídrica.
Como funcionam
Bloqueiam canais de sódio no túbulo coletor de forma independente da aldosterona. Efeito diurético modesto, mas poupam potássio — usados como complemento a diuréticos que causam perda de K+.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Amilorida | Clin-diuretic · Amilorida | 5–10 mg/dia | R$ 15–30 |
| Triamtereno + HCT | Diazide · Maxzide | Combinação fixa | R$ 20–40 |
Como funciona
Inibe a bomba Na/K-ATPase nas células cardíacas — aumentando o cálcio intracelular e, com isso, a força de contração. Também estimula o nervo vago, reduzindo a frequência cardíaca na FA.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Digoxina | Lanoxin · genérico | 0,125–0,25 mg/dia (dose ajustada pela função renal) | R$ 10–20 |
Janela terapêutica estreita — intoxicação é real e grave. Sintomas de toxicidade digitálica: náusea, vômito, visão amarelada/borrada, arritmias. A hipopotassemia potencializa a toxicidade — cuidado ao usar com diuréticos de alça sem reposição de K+. Nível sérico de digoxina alvo: 0,5–0,9 ng/mL (não 1–2 ng/mL como antigamente).
Hoje usada principalmente para controle de FC na FA quando betabloqueadores são insuficientes ou não tolerados, e como terapia adjuvante sintomática na IC. Não reduz mortalidade. A amiloidose cardíaca é contraindicação — a digoxina se liga ao amiloide e pode acumular.
Como funciona
Estimula diretamente a guanilato ciclase solúvel (GCs), aumentando o GMPc — segundo mensageiro que causa vasodilatação arterial e venosa, e tem efeitos anti-fibróticos. Atua independentemente do óxido nítrico (diferente dos nitratos).
Para que é usado
IC com FE reduzida sintomática (NYHA II–IV) com hospitalização recente por IC ou necessidade de IV de diurético, em pacientes já em doses máximas toleradas dos quatro pilares. É um medicamento de IC avançada.
| Medicamento | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Vericiguat | Verquvo | 2,5 → 5 → 10 mg 1×/dia (titulação) | R$ 800–1.500 |
Contraindicado com nitratos (hipotensão grave) — o mesmo mecanismo que vericiguat + nitratos = queda de PA perigosa. Contraindicado na gravidez.
Ritmo Cardíaco
Antiarrítmicos
Medicamentos que controlam ou previnem arritmias. Classificados pela classificação de Vaughan Williams — baseada no mecanismo de ação. Alguns são de uso altamente especializado.
Como funcionam
Bloqueiam os canais rápidos de sódio nas células cardíacas — reduzindo a velocidade de condução do impulso elétrico. Isso "freia" e pode terminar circuitos de reentrada responsáveis por taquicardias e FA. A classe Ia (quinidina) também prolonga o potencial de ação; Ib (lidocaína) encurta; Ic (propafenona, flecainida) tem efeito mais puro no canal.
| Classe | Genérico | Marca | Indicação principal | Custo/mês |
|---|---|---|---|---|
| Ic | Propafenona | Ritmonorm · genérico | FA paroxística, TSV em coração estruturalmente normal | R$ 35–70 |
| Ic | Flecainida | Tambocor | FA paroxística, TSV | R$ 100–180 |
| Ia | Quinidina | Quinicardine | Síndrome de Brugada (raramente), FA | R$ 40–80 |
| Ib | Lidocaína | Xylocaína IV | Arritmia ventricular aguda hospitalar | Hospitalar |
| Ib | Mexiletina | Mexitil | QT longo congênito, SQTL tipo 3, síndrome de Brugada | R$ 200–400 |
Antiarrítmicos Ic (propafenona, flecainida) são absolutamente contraindicados em pacientes com doença coronariana ou IC estrutural. O estudo CAST (1989) demonstrou que, após infarto, a flecainida e encainida suprimiram extrassístoles, mas quase dobraram a mortalidade. São seguros apenas em coração "estruturalmente normal".
Como funcionam
Bloqueiam canais de potássio, prolongando a fase de repolarização das células cardíacas (QT longo controlado). Isso aumenta o período refratário, dificultando taquicardias por reentrada. A amiodarona também tem efeitos de classes I, II e IV (inespecífica).
| Genérico | Marca | Indicação | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Amiodarona | Ancoron · Cordarone · genérico | FA, TV, FV, TSV — o mais eficaz disponível. Seguro na IC. | R$ 35–70 |
| Sotalol | Sotacor · genérico | FA, TV sustentada — tem efeito betabloqueador também | R$ 40–80 |
| Dronedarona | Multaq | FA paroxística/persistente em coração estrutural normal ou doença leve | R$ 250–450 |
Amiodarona — efeitos adversos extracardíacos importantes:
• Tireóide: Hipo ou hipertireoidismo (~15–20% a longo prazo). A amiodarona contém 37% de iodo em peso. TSH deve ser monitorado a cada 6 meses.
• Pulmão: Toxicidade pulmonar (tosse, falta de ar) — rara mas grave. Radiografia de tórax anual.
• Fígado: Elevação de transaminases; hepatotoxicidade rara.
• Olhos: Microdepósitos corneanos (quase universal, mas raramente prejudica visão).
• Pele: Fotossensibilidade; coloração azulada com uso prolongado.
A amiodarona é altamente eficaz mas exige monitoramento regular de múltiplos órgãos.
• Tireóide: Hipo ou hipertireoidismo (~15–20% a longo prazo). A amiodarona contém 37% de iodo em peso. TSH deve ser monitorado a cada 6 meses.
• Pulmão: Toxicidade pulmonar (tosse, falta de ar) — rara mas grave. Radiografia de tórax anual.
• Fígado: Elevação de transaminases; hepatotoxicidade rara.
• Olhos: Microdepósitos corneanos (quase universal, mas raramente prejudica visão).
• Pele: Fotossensibilidade; coloração azulada com uso prolongado.
A amiodarona é altamente eficaz mas exige monitoramento regular de múltiplos órgãos.
Contexto específico
Algumas síndromes genéticas de arritmia têm mecanismos específicos que fazem certos bloqueadores de canal de sódio serem preferidos ou até contraindicados de forma diferente do contexto geral.
| Síndrome | Tratamento de escolha | Observação |
|---|---|---|
| SQTL Tipo 3 (SCN5A) | ||
| SQTL Tipo 3 (SCN5A) | Mexiletina 150–300mg 3×/dia | Inibe o canal de sódio mutante (ganho de função), encurtando seletivamente o QT. Reduz risco de torsades de pointes noturno. |
| Síndrome de Brugada | Quinidina 200–400mg 3×/dia | Bloqueia a corrente Ito (potássio) — reduz o gradiente de repolarização transmural que gera o padrão de Brugada e a TV polimórfica. |
| SQTL Tipo 2 (KCNH2) | Potássio oral + beta-bloqueador | Potássio sérico alto (4,5–5 mEq/L) melhora a função do canal mutante. Evitar QT-prolongadores com extremo cuidado. |
| TV polimórfica catecolaminérgica (CPVT) | Beta-bloqueador ± flecainida | Flecainida bloqueia canais de rianodina — adjuvante ao CDI e beta-bloqueador em CPVT refratário. |
Doenças raras com manejo especializado. O tratamento dessas síndromes deve ser conduzido exclusivamente por centro especializado em arritmias genéticas / channelopatias. Automedicação ou ajuste de doses sem orientação específica pode ser fatal.
Lista de medicamentos que prolongam o QT e são perigosos nessas síndromes: consulte sempre o site crediblemeds.org (em inglês) ou pergunte ao seu cardiologista antes de iniciar qualquer novo medicamento — incluindo antibióticos, antifúngicos, antidepressivos e antipsicóticos.
Doença Rara / Especializada
Hipertensão Pulmonar
Medicamentos para hipertensão arterial pulmonar (HAP) — uma doença rara e grave que eleva a pressão nas artérias dos pulmões. O tratamento é altamente especializado, de alto custo e geralmente realizado em centros de referência.
Hipertensão pulmonar ≠ hipertensão arterial sistêmica. São doenças completamente diferentes — os medicamentos usados aqui não tratam a pressão "do braço". A HAP afeta as artérias dos pulmões, causando aumento da resistência vascular pulmonar e sobrecarga do ventrículo direito. O diagnóstico é feito por cateterismo cardíaco direito.
Como funciona
A endotelina-1 é um potente vasoconstritor e estimulador de crescimento celular produzido pelo endotélio pulmonar. Na HAP, seus níveis estão elevados — contribuindo para o estreitamento progressivo das artérias pulmonares. Os ARE bloqueiam os receptores ETA e/ou ETB, revertendo parcialmente a vasoconstrição e o remodelamento vascular.
| Genérico | Marca | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Bosentana | Tracleer 62,5mg / 125mg | 62,5mg 2×/dia por 4 sem → 125mg 2×/dia | R$ 2.500–5.000 |
| Ambrisentana | Volibris 5mg / 10mg | 5–10mg 1×/dia | R$ 2.500–5.000 |
| Macitentana | Opsumit 10mg | 10mg 1×/dia | R$ 3.000–6.000 |
ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADO na gravidez — teratogênico. Toda mulher em idade fértil em uso de ARE deve usar contracepção rigorosa e dupla (dois métodos concomitantes). A bosentana reduz a eficácia de contraceptivos hormonais — preferir DIU ou barreira. Teste de gravidez mensal é obrigatório.
Monitoramento hepático obrigatório: transaminases mensais (bosentana) ou trimestrais (ambrisentana, macitentana). Edema periférico e anemia são efeitos adversos frequentes — informe seu médico. O custo elevado pode ser parcialmente coberto pelo SUS (PCDT do Ministério da Saúde) ou plano de saúde — consulte o serviço de referência.
Como funciona
O óxido nítrico (NO) produzido pelas células endoteliais pulmonares ativa a guanilato ciclase, gerando GMPc — que causa vasodilatação. A PDE5 degrada o GMPc, limitando esse efeito. Os inibidores de PDE5 bloqueiam essa degradação, prolongando a vasodilatação pulmonar. Importante: as doses usadas na HAP são diferentes das usadas na disfunção erétil — não são intercambiáveis sem orientação médica.
| Genérico | Marca (HAP) | Dose na HAP | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Sildenafila | Revatio 20mg (HAP) ≠ Viagra 25–100mg (DE) |
20mg 3×/dia | R$ 150–400 genérico disponível |
| Tadalafila | Adcirca 20mg (HAP) ≠ Cialis 5–20mg (DE) |
40mg 1×/dia | R$ 200–500 genérico disponível |
CONTRAINDICADO com nitratos em qualquer forma (isossorbida, nitroglicerina spray, nicorandil). A combinação provoca queda grave e potencialmente fatal da pressão arterial. Informe todos os médicos que você usa inibidor de PDE5 — incluindo cardiologistas, clínicos e urologistas.
Sildenafila para HAP vs disfunção erétil — diferenças importantes:
• Dose: 20mg 3×/dia (HAP) vs 50–100mg conforme demanda (DE)
• Produto: Revatio (HAP) vs Viagra (DE) — diferentes marcas, diferentes embalagens
• Indicação médica: o Revatio exige receita de especialista e justificativa clínica
Nunca substitua Revatio por Viagra ou vice-versa sem orientação do médico de referência.
• Dose: 20mg 3×/dia (HAP) vs 50–100mg conforme demanda (DE)
• Produto: Revatio (HAP) vs Viagra (DE) — diferentes marcas, diferentes embalagens
• Indicação médica: o Revatio exige receita de especialista e justificativa clínica
Nunca substitua Revatio por Viagra ou vice-versa sem orientação do médico de referência.
Como funciona
A guanilato ciclase solúvel (sGC) é a enzima que, quando ativada pelo NO, produz GMPc — causando vasodilatação. Na HAP, a via do NO está comprometida. Os estimuladores de sGC ativam diretamente essa enzima, independentemente do NO — restaurando a produção de GMPc por um caminho alternativo. São os únicos agentes com eficácia demonstrada tanto na HAP quanto na hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável.
| Genérico | Marca | Indicação | Dose | Custo/mês |
|---|---|---|---|---|
| Riociguate | Adempas 0,5–2,5mg | HAP (grupo 1) + HPTEC inoperável (grupo 4) | Início 0,5–1mg 3×/dia → titular até 2,5mg 3×/dia em 8 semanas | R$ 2.500–6.000 |
| Vericiguat | Verquvo 2,5–10mg | IC com FE reduzida (não HAP) | 2,5mg → titular até 10mg 1×/dia | R$ 600–1.000 |
Três combinações absolutamente proibidas com o riociguate:
1. Nitratos — hipotensão grave (mesmo mecanismo de expansão do GMPc)
2. Inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafila) — efeito aditivo excessivo no GMPc
3. Gestação — teratogênico (contracepção obrigatória, igual aos ARE)
1. Nitratos — hipotensão grave (mesmo mecanismo de expansão do GMPc)
2. Inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafila) — efeito aditivo excessivo no GMPc
3. Gestação — teratogênico (contracepção obrigatória, igual aos ARE)
Riociguate é o único tratamento medicamentoso aprovado para HPTEC inoperável. Pacientes com HPTEC em quem a cirurgia (tromboendarterectomia pulmonar) não é possível ou apresentam doença residual após cirurgia podem se beneficiar — discuta com o especialista de HP.
Como funciona
A prostaciclina (PGI2) é produzida naturalmente pelo endotélio vascular saudável e causa vasodilatação potente, inibe a agregação plaquetária e tem efeitos antiproliferativos. Pacientes com HAP têm deficiência de prostaciclina endógena — tornando as artérias pulmonares mais propensas ao espasmo, trombose e remodelamento. A reposição farmacológica ou a estimulação de seus receptores (IP) reverte parcialmente esses efeitos. São as terapias mais potentes disponíveis para HAP grave.
| Genérico | Marca / Via | Indicação / Observação | Custo/mês |
|---|---|---|---|
| Epoprostenol | Flolan · Veletri Infusão IV contínua |
HAP grave (CF III-IV). Única terapia com redução de mortalidade em RCT. Requer cateter venoso central permanente. Meia-vida de apenas 3–5 minutos — interrupção abrupta pode ser fatal. | R$ 8.000–20.000+ |
| Iloprost | Ventavis Inalatório (nebulizador específico) |
HAP CF III. 6–9 inalações/dia — cada sessão dura 5–15 min. Alternativa menos invasiva ao IV, mas frequência alta dificulta adesão. | R$ 4.000–10.000 |
| Treprostinil | Remodulin SC contínuo ou IV |
HAP CF II-IV. Meia-vida mais longa (4h) permite infusão subcutânea contínua — menos dependência de acesso central. Dor no sítio de infusão é limitante em alguns pacientes. | R$ 6.000–15.000+ |
| Selexipag | Uptravi 200–1600mcg Oral |
HAP CF II-III. Agonista seletivo do receptor IP de prostaciclina. Estudo GRIPHON: redução de 40% em progressão/mortalidade. Única prostaciclina oral — facilita muito o acesso. | R$ 5.000–12.000 |
Epoprostenol IV — nunca interromper abruptamente. A HAP grave tratada com epoprostenol é dependente do medicamento para sobrevivência. Interrupção por falha da bomba de infusão, desconexão do cateter ou esquecimento de reabastecimento pode causar morte em horas por crise vasoespástica pulmonar. Pacientes e cuidadores devem ser treinados em protocolo de emergência.
Acesso no Brasil: As prostaciclinas estão no PCDT de Hipertensão Arterial Pulmonar do Ministério da Saúde. O epoprostenol e o iloprost são dispensados pela rede SUS (mediante aprovação). O selexipag pode ter cobertura via plano de saúde com documentação adequada. Contate o centro de referência de HAP mais próximo — o acesso via SUS é consideravelmente mais viável que o custeio direto.
Terapia combinada na HAP: As diretrizes atuais (ESC/ERS 2022) recomendam iniciar terapia combinada de início para a maioria dos pacientes de risco intermediário-alto e alto — geralmente ARE + PDE5i ± prostaciclina. A HAP não deve ser tratada com monofármaco exceto em casos específicos de baixo risco.