Doenças Autoimunes
e o Coração

Apesar do potente efeito anti-inflamatório, os efeitos adversos cardiovasculares dos corticosteroides são bem documentados e dose-dependentes: hipertensão arterial (retenção de sódio, ativação do SRAA), resistência à insulina e diabetes corticosteroideo, dislipidemia (↑LDL, ↑triglicerídeos), aceleração da aterosclerose e anormalidades de coagulação.

Um estudo de coorte no PLOS Medicine (Pujades-Rodriguez et al. 2020) com 87.794 pacientes com doenças autoimunes demonstrou risco CV aumentado de forma proporcional à dose acima de 5 mg/dia de prednisolona-equivalente. Uma análise nos Annals of the Rheumatic Diseases (2023) com 12.233 pacientes com AR e 105.826 pacientes-ano documentou que doses ≥5 mg/dia dobram o risco de MACE, com aumento de 7% no risco por mês adicional de uso. O estudo de Coburn et al. (Arthritis Rheumatol. 2024) confirmou relação dose-resposta clara mesmo em doses consideradas "baixas".

Os inibidores seletivos de COX-2 suprimem a produção de prostaciclina (PGI2) endotelial sem inibir proporcionalmente a tromboxana plaquetária (TXA2). Essa assimetria resulta em estado protrombótico: maior risco de IAM, AVC e hipertensão arterial. O escândalo do rofecoxibe (retirado em 2004 por dobrar o risco de eventos CV) alertou a comunidade para esse efeito de classe.

AINEs não seletivos (ibuprofeno, diclofenaco) também elevam o risco CV. O naproxeno apresenta o perfil mais favorável entre os AINEs, provavelmente por algum efeito antiagregante plaquetário. Todos os AINEs aumentam a pressão arterial e retêm sódio, o que amplifica o risco em pacientes hipertensos.

Os JAKinibs são uma das maiores inovações em reumatologia na última década. O estudo ORAL Surveillance (NEJM 2022, Ytterberg et al.) comparou tofacitinibe vs. inibidores de TNF em 4.362 pacientes com AR ≥50 anos e ≥1 fator de risco CV: tofacitinibe não demonstrou não-inferioridade — com mais MACE, neoplasias e eventos tromboembólicos. O sinal de tromboembolismo venoso (TEV) é o mais consistente e parece ser um efeito de classe dos JAKinibs.

Análise post-hoc revelou que o risco concentra-se nos pacientes com história prévia de ASCVD (HR 1,98; IC95% 0,95–4,14). Em pacientes sem ASCVD prévia, o risco não foi significativamente diferente. Estudos de vida real subsequentes (STAR-RA com 102.263 pacientes; JAK-pot internacional com 14 registros, EULAR 2023) não demonstraram diferença significativa no risco de MACE entre JAKinibs e inibidores de TNF na população geral de AR.

O MTX tem o perfil cardiovascular mais favorável entre todos os DMARDs. Metanálises demonstram redução de 20–21% no risco de eventos cardiovasculares em pacientes com AR e artrite psoriásica, com redução de 18% no risco de IAM. O uso contínuo dentro do primeiro ano de diagnóstico é especialmente protetor.

Os mecanismos incluem: supressão de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-8); aumento dos níveis de adenosina (vasodilatadora e anti-inflamatória); melhora da função endotelial; redução do espessamento da íntima-média carotídea; e aumento modesto do HDL colesterol.

A HCQ demonstra consistentemente menor risco de eventos cardiovasculares, tromboembólicos e de mortalidade geral em pacientes com LES. Mecanismos: efeitos antiplaquetários e antitrombóticos (inibe ativação mediada por antifosfolípides); efeitos hipolipemiantes (↓LDL, ↓triglicerídeos, ↑HDL); anti-inflamatórios indiretos; melhora da sensibilidade à insulina. No LES, as diretrizes internacionais recomendam seu uso em praticamente todos os pacientes.

Ao neutralizar o TNF-α — citocina central na aterogênese e disfunção endotelial — os inibidores de TNF reduzem PCR e IL-6, e demonstraram em metanálises e registros nacionais associação com menor risco de IAM e MACE em pacientes com AR.

Os inibidores de IL-6 apresentam o perfil cardiovascular mais complexo entre os biológicos. Ao bloquear a IL-6 — que suprime a síntese hepática de lipoproteínas — esses medicamentos aumentam consistentemente colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos. Esse aumento lipídico não parece associar-se a aumento proporcional de eventos cardiovasculares — possivelmente porque as lipoproteínas elevadas são qualitativamente menos aterogênicas no contexto de menor inflamação sistêmica. Monitoramento e eventual terapia hipolipemiante são recomendados.

Dado que o eixo IL-17/IL-23 está implicado tanto na inflamação cutânea quanto no processo aterosclerótico, os inibidores desse eixo têm impacto cardiovascular favorável esperado. Estudos com secuquinumabe e ixequizumabe em psoríase mostram redução de marcadores de inflamação vascular em PET-CT de aorta e melhora de marcadores lipídicos. Análises de vida real sugerem perfil cardiovascular neutro a favorável, sem o sinal de risco observado nos JAKinibs.