Cardiologia Intervencionista Estrutural

Intervenção Percutânea na
Valvopatia Mitral

Guia clínico abrangente sobre TEER (MitraClip/PASCAL), TMVR (Tendyne/Intrepid), anuloplastia percutânea e comissurotomia mitral por balão. Indicações, anatomia favorável, técnica guiada por ecocardiograma, evidências dos grandes estudos e gestão de complicações.

TEER · MitraClip G4 PASCAL TMVR · Tendyne COAPT 5 anos MATTERHORN EVEREST II MITRA-FR Wilkins Score TEE 3D ACC/AHA 2020 ESC 2021

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Anatomia Funcional do Aparelho Mitral

Complexo integrado de seis componentes — intervenção percutânea age predominantemente nos folhetos e anular

O aparelho mitral é uma unidade funcional composta por: anel mitral (sela de cavalo, contração sistólica de ~25%), folheto anterior (A1-A2-A3, ~2/3 da área do orifício), folheto posterior (P1-P2-P3, maior comprimento mas menor área), cordas tendíneas (primárias à beira livre, secundárias ao corpo, terciárias ao anel), músculos papilares (anterolateral irrigado por diagonal/marginal obtusa; posteromedial mais vulnerável — único suprimento por coronária direita ou circunflexa) e ventrículo esquerdo. A competência valvar depende da coaptação adequada (≥7 mm de extensão, ≥2 mm de profundidade) ao longo da linha de coaptação anterior-posterior.

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Nomenclatura de Carpentier: Tipo I = movimento normal dos folhetos (ex: dilatação anular), Tipo II = movimento excessivo (prolapso/flail — TEER favorável), Tipo IIIa = restrição diastólica (reumático — TEER contraindicada), Tipo IIIb = restrição sistólica (funcional/isquêmica — TEER após falha de GDMT).

🔴 Insuficiência Mitral Primária (Degenerativa) — Carpentier Tipo II

A IM degenerativa abrange desde o prolapso de Barlow (degeneração mixomatosa difusa, excesso tecidual, anel muito dilatado, múltiplos segmentos, Carpentier IIb) até a deficiência fibroelástica (tecido escasso, chorda única rota, geralmente P2, Carpentier IIa — anatomia mais favorável para TEER). O mecanismo central é a malcoaptação sistólica por movimento excessivo do(s) folheto(s), gerando jato regurgitante no átrio esquerdo.

A sobrecarga de volume crônica leva a: remodelamento excêntrico do VE (Lei de Laplace: aumento do raio → aumento do estresse parietal), disfunção subclínica precoce (detectable por strain longitudinal global ≤ −20% mesmo com FE preservada), e progressão para disfunção sistólica irreversível se FEVE cair para ≤60% ou DSVE atingir ≥40 mm. Dados do registro MIDA demonstraram que sobrevida em 20 anos com reparo (41%) é significativamente superior à troca valvar (24%, p <0,001).

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Armadilha diagnóstica: A FEVE superestima função miocárdica na IM severa porque a fração ejetada inclui o volume regurgitante de baixa pós-carga. Usar longitudinal strain (GLS) e índice de esfericidade para detecção precoce de disfunção subclínica (Anand et al., JAMA Cardiology 2025).

>90%

Mortalidade ou IC em 10 anos sem tratamento

IM severa sintomática não tratada — história natural adversa

6–10%

Mortalidade cirúrgica (troca valvar)

vs <1% para reparo em centros de alto volume

90%

Liberdade de reoperação em 20–25 anos

Reparo cirúrgico — padrão-ouro de durabilidade (Glower et al., JACC 2012)

🟡 Insuficiência Mitral Secundária (Funcional) — Carpentier Tipo IIIb

Na IM secundária, a válvula em si é estruturalmente normal — o problema é o remodelamento do VE. A dilatação ventricular desloca os músculos papilares apical e lateralmente, aumentando o tethering (tração) dos folhetos, enquanto o anular dilata por perda de contração do anel. O resultado é restrição sistólica da motilidade dos folhetos e coaptação incompleta.

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Conceito de Proporcionalidade (Packer & Grayburn, Circulation 2019): A IM é proporcional quando o volume regurgitante é proporcional ao grau de dilatação do VE (EROA <0,30 cm² por VDVE ≥96 mL/m²) — intervenção direta na valva tem benefício incerto. A IM é desproporcional quando o volume regurgitante excede o que o tamanho do VE prevê (EROA ≥0,30 cm² com VDVE menor) — esses pacientes são os que mais se beneficiam de TEER, conforme modelo explicativo para o aparente conflito entre COAPT e MITRA-FR.

Mecanismos fisiopatológicos

Deslocamento apical/lateral dos músculos papilares
Aumento das forças de tethering (tração das cordas)
Redução das forças de fechamento (disfunção sistólica)
Dilatação do anel mitral (perda de contração anular)
Assincronia do VE (BCRE — piora do tethering lateral)
Remodelamento esférico do VE → maior deslocamento papilar

IM isquêmica vs não-isquêmica

Isquêmica: predomina músculo papilar posteromedial (infarto inferior)
Geometria assimétrica → tethering assimétrico, P3 mais restrito
Não-isquêmica (DCM): tethering simétrico bilateral, anel mais dilatado
Ambas: GDMT (BB, IECA/ARNi, MRA, SGLT2i) pode reduzir IM em 20–30%
TRC reverte remodelamento → redução da IM em 40–50% dos casos
Definir IM residual após 3–6 meses de GDMT otimizada antes de indicar TEER

🔵 Estenose Mitral Reumática — Fisiopatologia e Candidatura à CMB

O processo reumático resulta de fusão comissural, espessamento/fibrose dos folhetos e fusão/encurtamento das cordas tendíneas. A área valvar normal é 4–6 cm²; sintomas surgem quando AVMi cai para ≤1,5 cm² (estenose severa). A obstrução ao fluxo transmitral eleva a pressão atrial esquerda → hipertensão venocapilar pulmonar → hipertensão arterial pulmonar → eventual disfunção do VD.

A gravidez é contexto especial: débito cardíaco aumenta 40% no 2º trimestre; AVMi <1,5 cm² sintomática é indicação classe I para CMB (IIa se assintomática), preferencialmente no 2º trimestre para minimizar irradiação fetal, embora o procedimento possa ser realizado com shield de radiação e TEE como guia primário.

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Gradiente transmitral e AVMi: Gradiente médio >10 mmHg com FC normal indica estenose severa. AVMi pela equação da continuidade é mais precisa; área por planimetria 3D TEE tem boa correlação. PSAP >50 mmHg em repouso ou >60 mmHg no esforço confere Classe IIa para intervenção mesmo assintomática (ACC/AHA 2020).

Score de Wilkins — Calculadora

Avalia mobilidade, espessamento, calcificação (folhetos) e comprometimento subvalvar (1–4 cada). Score ≤8 = candidato favorável à CMB.

Mobilidade dos folhetos

Espessamento dos folhetos

Calcificação dos folhetos

Comprometimento subvalvar

—

Score de Wilkins (máx 16)

Selecione os critérios acima

Cada variável vai de 1 (normal/leve) a 4 (grave)

Referências fisiopatológicas: Packer & Grayburn, Circulation 2019 (proporcionalidade); Anand et al., JAMA Cardiology 2025 (disfunção subclínica); Kumar et al., Circulation 2020 (doença reumática); Remenyi et al., Lancet 2016; Dougherty et al., JACC 2023.

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Indicações por Etiologia — ACC/AHA 2020 & ESC 2021

Seleção criteriosa é determinante — Heart Team obrigatório para todos os casos

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Heart Team é mandatório (Classe I, LOE C). A decisão deve integrar cardiologista clínico, intervencionista, cirurgião cardíaco, ecocardiografista e, quando pertinente, outros especialistas (oncologia, nefrologia). Documentação formal da discussão multidisciplinar é recomendada (AATS/ACC/SCAI/STS 2019 Expert Consensus).

🔴 TEER na IM Primária (Degenerativa) — Classe IIa, LOE B-NR

O reparo cirúrgico permanece o padrão-ouro para IM primária severa sintomática em pacientes com risco cirúrgico operatório. A TEER é indicada quando o risco cirúrgico é alto ou proibitivo e a anatomia valvar é favorável. A mortalidade cirúrgica de referência para reparo de folheto posterior isolado em centros de alto volume é <1%; para troca valvar mitral, 3–8% dependendo da comorbidade.

✅ Anatomia FAVORÁVEL para TEER

Patologia central A2/P2 (deficiência fibroelástica)
AVMi >4 cm² (pós-clip ≥2,5 cm²)
Gap de flail ≤10 mm e largura ≤15 mm
Folhetos sem calcificação na zona de grasping
Comprimento do folheto posterior ≥7–10 mm
Ausência de fenda ou perfuração
Prolápso único de segmento (A2/P2)

❌ Anatomia DESFAVORÁVEL / Contraindicações

Barlow extenso (múltiplos segmentos)
Calcificação severa na zona de grasping
Flail gap >10 mm ou largura >15 mm
AVMi <4 cm² (risco de estenose pós-clip)
Folheto posterior curto (<7 mm) — grasping difícil
Doença reumática (Carpentier IIIa)
IM de causa não-degenerativa favorável a cirurgia

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Critério central (ACC/AHA 2020, Classe IIa): IM severa sintomática (graus 3–4+), risco cirúrgico alto ou proibitivo (STS ≥8% ou EUROSCORE II ≥6%, ou condições não capturadas pelos scores), anatomia favorável, expectativa de vida ≥1 ano e qualidade de vida aceitável.

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EVEREST II (Feldman et al., NEJM 2011 / JACC 2015): Primeiro RCT — percutâneo vs cirurgia em pacientes de risco cirúrgico moderado. Desfecho primário (morte + cirurgia + IM ≥3+) em 5 anos: 44,2% percutâneo vs 64,3% cirurgia. Mortalidade em 5 anos NÃO diferiu (20,8% vs 26,8%). A inferioridade foi em eficácia anatômica, não em sobrevida. 78% das reoperações pós-TEER ocorreram nos primeiros 6 meses; após 6 meses, taxas de reintervenção foram comparáveis.

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Bakir et al., Ann Thorac Surg 2025: Estudo propensão-matched em prolapso degenerativo — IM moderada-severa aos 3 anos: 43% TEER vs 3,4% reparo cirúrgico. Liberdade de reintervenção: 96% vs 100%. Dado reforça a superioridade anatômica do reparo cirúrgico quando factível.

🟡 TEER na IM Secundária — Classe IIa, LOE B-R (COAPT)

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Pré-requisito absoluto: GDMT otimizada por pelo menos 3–6 meses antes da indicação de TEER. Inclui: betabloqueador, IECA/ARNi (sacubitril-valsartana preferencial), antagonista de aldosterona, SGLT2i (empagliflozina/dapagliflozina — Classe I na IC com FE reduzida). Avaliação de elegibilidade para TRC em pacientes com QRS ≥150 ms e BCRE. Otimização de volemia (BNP-guiada quando disponível).

Critério	COAPT (favorável para TEER)	MITRA-FR (desfavorável)
FEVE	20–50%	15–40%
DSVE	≤70 mm	>70 mm (média 74 mm)
EROA	≥0,20 cm² (média 0,31 cm²)	≥0,20 cm² (média 0,31 cm²)
Volume regurgitante	Médio 45 mL	Médio 31 mL
VDVE indexado	101 mL/m²	135 mL/m²
PSAP ≤70 mmHg	Sim (requisito)	Sem exclusão
Proporção IM/VE	Desproporcional (mais IM p/ tamanho VE)	Proporcional (VE muito grande)
Resultado TEER	Redução 38% mortalidade, 47% hospitalização IC (5 anos)	Sem benefício (HR 1,01; p=0,99)

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Critérios COAPT (ACC/AHA 2020, Classe IIa): FEVE 20–50% + DSVE ≤70 mm + PSAP ≤70 mmHg + IM severa (≥3+) + sintomas persistentes (CF NYHA II–IV) + GDMT otimizada. A combinação EROA ≥0,30 cm² com VDVE <96 mL/m² (IM desproporcional) representa o fenótipo de maior benefício.

🟡 MATTERHORN: TEER vs Cirurgia na IM Secundária de Alto Risco

MATTERHORN (Baldus et al., NEJM 2024) — RCT multicêntrico alemão comparando TEER vs cirurgia mitral (reparo ou troca) em pacientes com IM secundária severa e IC. Critério de inclusão: FEVE 20–50%, IM severa secundária, sintomática, decisão de Heart Team favorável a ambas as abordagens (risco cirúrgico não proibitivo).

47,3% vs 49,6%

Desfecho primário em 1 ano (morte + IC hosp. + reintervenção + DAV + AVC)

60%↓

Risco relativo de eventos de segurança em 30 dias com TEER

2 vs 4 dias

Internação hospitalar (TEER vs cirurgia)

Não-inferioridade TEER vs cirurgia no desfecho primário (Δ = −2,3%; p-NI <0,001)

⚠️

MATTERHORN não deve ser extrapolado para pacientes com risco cirúrgico proibitivo (esses foram excluídos) nem para IM primária. O benefício foi principalmente em segurança precoce; a eficácia anatômica a longo prazo ainda favorece a cirurgia. Estudo de seguimento de 2 anos necessário para consolidar conclusões.

🔵 Comissurotomia Mitral por Balão (CMB) — Estenose Mitral Reumática

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CMB é preferencial para EM severa sintomática com anatomia favorável (Wilkins ≤8, Cormier/Padial) — Classe I, LOE A (ACC/AHA 2020 e ESC 2021). Resultados com alívio sintomático por até 20 anos e sobrevida livre de eventos comparável à comissurotomia cirúrgica.

Indicação	Classe	LOE
EM severa sintomática, anatomia favorável, sem trombo AE, IM ≤2+	I	A
EM severa assintomática, PSAP >50 mmHg em repouso (ou >60 no esforço)	IIa	C
EM severa, gestação sintomática (2º trimestre), anatomia favorável	I	C
EM moderada-severa (AVMi 1,5–2,0 cm²) + Nova FA sintomática	IIa	C
EM severa, anatomia desfavorável, alto risco cirúrgico (alternativa à cirurgia)	IIb	C

Contraindicações absolutas à CMB

Trombo em apêndice atrial esquerdo (obrigatório TEE pré-procedimento)
IM moderada-severa (≥ Grau 2+) — risco de IM grave pós-CMB
Calcificação comissural bilateral extensa (score de Wilkins >10–12)
Doença aórtica ou tricúspide associada grave necessitando cirurgia

Score de Cormier/Padial (complementar)

Grupo 1: Calcificação ≤ Grau 1, folhetos não espessados — melhor prognóstico
Grupo 2: Calcificação ≤ Grau 1, folhetos espessados — prognóstico intermediário
Grupo 3: Calcificação bilateral ≥ Grau 2 — piores resultados
Importante para completar avaliação além do Wilkins

🟣 TMVR — Indicações Emergentes e Valve-in-Valve

O TMVR é indicado principalmente para pacientes com anatomia não adequada para TEER (calcificação anular extensa, Barlow multissegmento, falha prévia de TEER) e risco cirúrgico alto/proibitivo. A abordagem valve-in-valve (ViV) é o contexto atual com maior evidência, representando a indicação mais estabelecida para próteses biológicas mitrais degeneradas.

Indicações atuais de TMVR

Valve-in-Valve mitral — bioprótese degenerada, risco cirúrgico alto: melhor resultado atual
Valve-in-Ring — anel protético degenerado (maior risco de LVOT obstruction)
IM nativa complexa inacessível à TEER ou cirurgia
Calcificação anular mitral severa (MAC) — alto risco técnico e de obstrução do LVOT
Falha prévia de reparo percutâneo (TEER)

Limitações do TMVR nativo

Obstrução do LVOT pós-implante (neo-LVOT <1,7–2,0 cm² = alto risco)
Necessidade de ACT na maioria dos dispositivos transapicais
Ausência de dados de durabilidade a longo prazo (além de 5 anos)
Risco de vazamento paravalvar (ainda significativo)
Acesso transapical: morbidade associada à ventriculotomia
TMVR transseptal em desenvolvimento — menor morbidade

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Guerrero et al., Lancet 2025 (TMVR prospectivo multicêntrico): Em pacientes com IM não candidatos à TEER ou cirurgia — mortalidade em 30 dias de 0,7%, 96% mantendo IM ≤2+ em 1 ano, melhora de 18,4 pontos no KCCQ-OS. Confirma viabilidade clínica como ponte para candidatos altamente selecionados.

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Arsenal de Dispositivos Mitrais Percutâneos

Quatro categorias principais — diferentes mecanismos de ação, indicações e graus de evidência

📌

Apenas o MitraClip (TEER) possui aprovação FDA e extensa evidência de RCTs para IM primária e secundária. O PASCAL está em fase de pivotal trials (CLASP IID/IIF). Os demais dispositivos são investigacionais ou em uso compassivo/CE Mark europeu.

Sistemas de Reparo Borda-a-Borda (TEER)

⚙️ MitraClip — Sistema NTR/XTR/G4 (Abbott Vascular)

O MitraClip é um dispositivo de cobalto-cromo recoberto por poliéster, implantado via acesso transseptal retrógrado. Ao aproximar A2 e P2 (ou o segmento responsável pelo jato regurgitante), cria uma válvula de duplo orifício tipo Alfieri stitch percutâneo. A geração G4 (lançada 2019) introduziu braços independentes (Independent Leaflet Technology — ILT), permitindo grasping separado de cada folheto — fundamental em assimetria de comprimento dos folhetos (muito comum na IM secundária funcional).

Disponível em 4 tamanhos: NTR (braços 23 mm), XTR (braços 40 mm — para flail gap maior), NT e XT (versões G4 com ILT). Múltiplos clips podem ser implantados na mesma sessão; a limitação prática é a AVMi residual (meta ≥2,5 cm² pós-procedimento).

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Mecanismo tecidual: Após implante, processo de cicatrização (neointimalização) ancora o clip ao tecido valvar em 4–6 semanas. Durante esse período, o clip pode ser liberado e repositionado se necessário antes do release final.

Seleção do tamanho do clip (G4)

NT (NTR equiv.): Folheto posterior curto (<10 mm), gap de coaptação pequeno, anatomia restrita
XT (XTR equiv.): Folheto posterior longo (>10 mm), flail gap 5–10 mm, IM secundária (tethering)
ILT (G4 exclusivo): Folhetos com diferença de comprimento >3 mm, IM secundária com assimetria, necesidade de grasping independente
Medir comprimento do folheto posterior na vista ME comissural (120–135°) no TEE 3D

Critérios ecográficos de sucesso

IM residual ≤ Grau 2+ por integração multiparamétrica
AVMi residual ≥ 2,5 cm² (planimetria 3D ou PHMT)
Gradiente transmitral médio <5 mmHg
Captura folheto ≥ 2 mm de tecido em cada braço
Coaptação mantida ao longo de toda a linha de coaptação

⚙️ PASCAL (Edwards Lifesciences) — Pivotal Trials CLASP IID/IIF

O sistema PASCAL difere do MitraClip em três aspectos técnicos: (1) Elemento central de coaptação (spacer) que preenche o gap de coaptação — útil em gaps amplos. (2) Braços mais longos (18 mm) com paddles de grasping independentes. (3) Mecanismo de bloqueio e liberação separados para cada folheto — permite repositionamento após grasping bilateral.

Vantagens potenciais do PASCAL

Spacer central — efetivo em grandes gaps de coaptação (IM secundária grave)
Braços mais longos — maior área de captura tecidual
Grasping independente — maior controle em anatomias assimétricas
PASCAL Ace (versão menor) — para anatomias com restrição de espaço
Perfil de entrega: cateter de 22F — similar ao MitraClip G4

Status regulatório e evidência

CE Mark Europa para IM degenerativa e funcional
CLASP IID (vs MitraClip, IM degenerativa) — em andamento
CLASP IIF (vs MitraClip, IM funcional) — em andamento
Dados de registros sugerem resultados comparáveis ao MitraClip
Sem aprovação FDA como de 2025 — uso off-label nos EUA em algumas indicações

Anuloplastia Percutânea

🔩 Cardioband (Edwards) · Carillon (Cardiac Dimensions) · Mitralign

Dispositivo	Mecanismo	Acesso	Status	Evidência
Cardioband	Anuloplastia direta — banda ancorada no anel posterior via transseptal, tensionada por cabo	Transseptal, com TEE 3D guiando cada âncora	CE Mark	ACTIVE trial (NCT03016442): ↓ EROA e ↑ KCCQ em 1 ano (n=61); aguarda RCT
Carillon	Anuloplastia indireta — implante no seio coronário (SC) para compressão do anel posterior	Veia jugular → SC (sem punção transseptal)	CE Mark	CARILLON AMADEUS/TITAN II: ↓ EROA ~30%, mas anatomia do SC limita aplicabilidade (artéria circunflexa pode ser comprimida)
Mitralign	Plicatura do anel posterior via cateter transseptal — 2 pares de fios implantados no anel fibromuscular	Transseptal	Estudo Interrompido	Trial ALIGN-AR encerrado por recrutamento insuficiente; tecnologia em revisão

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Nenhum dispositivo de anuloplastia percutânea possui evidência de RCT demonstrando benefício clínico relevante (mortalidade ou hospitalização por IC). Uso atual é restrito a centros de experiência e contexto investigacional. A anuloplastia cirúrgica combinada ao reparo continua sendo o padrão para IM secundária cirúrgica.

Reparo de Cordas Tendíneas (Transapical)

🧵 NeoChord DS1000 & Harpoon — Implante de Cordas Artificiais

Ambos os sistemas implanttam cordas de ePTFE via acesso transapical no coração batendo, com guia ecocardiográfico. São desenhados para prolapso/flail isolado do folheto posterior (principalmente P2), evitando CEC. O NeoChord implanta cordas com âncora no ápice do VE e ajuste extracorpóreo da tensão da corda; o Harpoon é semelhante mas com âncora helicoidal no folheto.

Candidato ideal

Prolapso/flail isolado folheto posterior (P2 predominante)
Folheto posterior com comprimento adequado ≥ 10 mm
Sem calcificação significativa no ponto de inserção da corda
VE de geometria adequada (acesso apical)
Ausência de doença multissegmento extensa

Limitações

Acesso transapical → risco de sangramento, derrame pericárdico
Sem CEC mas com equipe cirúrgica disponível (conversão em ~3–5%)
Resultados de durabilidade ainda limitados (3–5 anos)
Restrição à anatomia posterior — patologia anterior/comissural inacessível
Não disponível no Brasil como dispositivo regularmente aprovado

Substituição Valvar Mitral Transcateter (TMVR)

🫀 Tendyne (Abbott) · Intrepid (Medtronic) · Tiara (Neovasc)

Dispositivo	Design / Âncora	Acesso	Sizing	Status (2025)
Tendyne (Abbott)	Duplo anel autoexpansível (nitinol), pericárdio bovino; âncora apical por fio passado pelo ápice do VE	Transapical	MDCT obrigatório: área anular, IC, neo-LVOT; 15 tamanhos disponíveis	CE Mark · FDA Breakthrough
Intrepid (Medtronic)	Stent externo de nitinol com fricção ativa + válvula tricúspide bovina interna; sem âncora apical	Transapical (SUMMIT trial) / Transseptal (versão transseptal em desenvolvimento)	MDCT: anular + neo-LVOT; 4 tamanhos	CE Mark · SUMMIT trial em andamento (FDA)
Tiara (Neovasc)	Prótese em forma de D com três âncoras nos folhetos anterior/posterior e VSIV	Transapical	MDCT: morfologia em D do anel mitral; 2 tamanhos (35/40 mm)	Ensaios suspensos / Neovasc adquirida
ViV Mitral (via Tendyne / Sapien 3)	Prótese balão-expansível (Sapien 3/XT) em bioprótese degenerada	Transseptal anterógrado (acesso venoso)	Diâmetro interno da bioprótese + neo-LVOT (TC obrigatório)	FDA Aprovado · Melhor evidência atual de TMVR

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Obstrução do LVOT (neo-LVOT): Principal limitação do TMVR nativo. O folheto anterior mitral, ao ser deslocado pela prótese, pode criar obstrução dinâmica ou fixa do LVOT. TC pré-operatório com simulação virtual (virtual TAVR/TMVR) é obrigatório para calcular área predita do neo-LVOT; valores <1,7 cm² contraindicam o procedimento. Estratégias alternativas incluem LAMPOON (ablação do folheto anterior a laser) para expandir o neo-LVOT.

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Técnica Passo a Passo e Guia Ecocardiográfico (TEE 3D)

TEER via MitraClip — procedimento de referência; CMB incluída

📌

A colaboração entre operador e ecocardiografista é crítica para o sucesso da TEER. O TEE 3D em tempo real guia todas as etapas — da punção transeptal ao release do clip. A American Society of Echocardiography (Zoghbi et al., JASE 2019) estabelece parâmetros integrativos para avaliação de IM residual pós-clip que diferem da avaliação da IM nativa.

Etapas do Procedimento TEER (MitraClip)

1

Preparação e Acesso Vascular Anestesia geral (controle de VA e apneia para manobras críticas) + TEE pré-procedimento para revisão da anatomia. Acesso venoso femoral direito (usualmente). Anticoagulação sistêmica: heparina não fracionada — alvo TCA ≥250–300 s durante todo o procedimento. Posição do paciente: decúbito dorsal, braços ao lado do corpo.
2

Punção Transeptal — O Passo Mais Crítico Avançar bainha de Mullins + agulha de Brockenbrough ao septo interatrial. Localização ideal da punção: região posterior-superior do septo, especificamente na fossa oval; alvo de 3,5–4,0 cm acima do plano anular mitral (medido pelo TEE bicaval). Punção muito anterior → dificuldade de manobrar o clip; muito posterior → proximidade à aorta; muito inferior → altura insuficiente para orientação do clip. Vista TEE bicaval (90°) para posição superior-inferior; vista ME 4 câmaras (0°) para posição anterior-posterior. Confirmação com injeção de microbolhas ou TEE 3D mostrando bainha no AE.
3

Orientação do Sistema de Entrega no AE Após punção bem-sucedida, introduzir a guia e avançar o cateter-guia (22F) para o AE. Orientação do sistema perpendicular à linha de coaptação é fundamental: usar TEE 3D "en face" (visão cirúrgica — câmera no AE olhando para a valva mitral) para confirmar alinhamento. O angulo do clip deve ser perpendicular ao eixo A–P da coaptação. Manobras de deflexão medial-lateral e anterior-posterior do cateter-guia permitem posicionamento fino.
4

Cruzamento da Valva e Posicionamento no VE Abrir os braços do clip (180°), avançar para o VE sob orientação biplanar TEE (0° + 60°). O clip deve cruzar a valva mitral durante a diástole, com braços abertos paralelos ao fluxo transmitral. Vista TEE em 60–75° ("long axis" transmitral) para confirmar posição do clip abaixo dos folhetos. Evitar contato inadvertido com subvalvar durante essa etapa.
5

Grasping dos Folhetos — Etapa Técnica Central Retrair o clip do VE para o AE com braços abertos, capturando os folhetos. Verificar no TEE que ambos os folhetos estão capturados: "tissue bridges" — pontes de tecido de pelo menos 2 mm em cada braço visíveis no TEE 2D biplanar. Com o sistema G4/ILT: possibilidade de grasping sequencial (um folheto de cada vez). Vista ME em 60° + 120° para confirmar captura bilateral. Fechar parcialmente o clip e avaliar IM residual com Doppler colorido antes do fechamento completo.
6

Avaliação Ecocardiográfica Pós-Grasping (antes do release) Esta é a janela de oportunidade para ajuste — antes de soltar o clip definitivamente. Avaliar: (a) Redução da IM (Doppler colorido — múltiplas vistas; vena contracta; parâmetros quantitativos); (b) AVMi residual (planimetria 3D ou PHMT — meta ≥2,5 cm²); (c) Gradiente transmitral médio (<5 mmHg); (d) Geometria do duplo orifício (vistas 3D en face); (e) Anatomy de captura (tissue bridges presentes). Se IM residual ≥3+ ou gradiente >5 mmHg: reposicionar antes do release.
7

Release e Avaliação Pós-Procedimento Final Após confirmação de sucesso, liberar o clip (travar mecanismo de lock, soltar a guia). Realizar avaliação ecocardiográfica completa: IM residual (todos os parâmetros), AVMi, gradiente, função do VE, pressão pulmonar (estimativa pelo IT), derrame pericárdico. Retirar o sistema sob TEE. Fechar o septo transeptal se punção >8F (usualmente com plug de colágeno ou sutura Proglide). Hemostasia femoral. Monitorização em UTI por 24h.

Parâmetros Ecocardiográficos Críticos (TEE Intraprocedimental)

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Punção Transeptal — Vistas TEE

0° (4C ME): Posição mediolateral (anterior = aorta / posterior = parede livre)
90° (Bicaval ME): Posição superior-inferior (alvo: superior na fossa oval)
3D Live: Visão en face do septo — confirma tenting e posição precisa da agulha
Altura pré-cálculo: Medir distância punção → plano anular na vista bicaval (alvo 3,5–4 cm)

🔍

Avaliação de IM Residual Pós-Clip (Zoghbi et al., JASE 2019)

Doppler colorido: Área do jato / vena contracta — interpretação modificada no duplo orifício
CW Doppler: Velocidade de pico e padrão da curva (sinal denso/triangular = IM severa)
Vena contracta 3D: Mais precisa pós-TEER — soma dos dois orifícios
PISA: Limitado pós-TEER por duplo orifício — subestima IM residual; usar com cautela
Método volumétrico: VE por 3D + VAS Doppler = mais preciso mas tempo-dependente
Fluxo venoso pulmonar: Inversão sistólica = IM severa residual

⚠️

Armadilha pós-TEER: A anestesia geral e a redução aguda da pós-carga (vasodilatação) podem subestimar a IM residual durante o procedimento. IM ≤1+ intraprocedimental pode progredir para ≥2+ após acordar e recuperação da pressão arterial basal. Alvo mais conservador de IM residual ≤1+ reduz esse risco.

Técnica da Comissurotomia Mitral por Balão (Inoue)

1

Sizing do Balão Inoue Fórmula de Nobuyoshi: Diâmetro do balão (mm) = Altura (cm)/10 + 10. Exemplo: 160 cm → 26 mm de balão. Estratégia stepwise: iniciar com diâmetro 2–4 mm menor que o alvo, avaliando AVMi e IM após cada insuflação (incremento de 1 mm por vez).
2

Punção Transeptal e Guia para o AE Técnica similar à TEER. Após punção, dilatar o septo com dilatador 14F. Introduzir cateter-guia e avançar o balão Inoue (deflacionado) para o AE.
3

Cruzamento da Estenose e Posicionamento Com auxílio de guia em J, avançar o balão para o VE via orifício estenótico. Inflar a porção distal do balão para ancorar no VE. Retrair até posicionar a cintura na área comissural. Vista TEE ou fluoroscopia confirma posição antes da insuflação completa.
4

Insuflação e Avaliação Ecocardiográfica Imediata Insuflação rápida e esvaziamento imediato para evitar oclusão prolongada. TEE confirma: AVMi resultante (planimetria/PHMT), gradiente transmitral, grau de IM induzida. Se AVMi ≥1,5 cm² e IM ≤ Grau 2+: proceder ou considerar incremento. Se IM ≥3+ após insuflação: não insuflação adicional (risco de IM grave por ruptura de corda ou comissura).

Sizing para TMVR — Protocolo de TC Cardíaco

📏

Protocolo de Aquisição e Medidas Essenciais (Pulerwitz et al., JACC CI 2020)

TC com ECG-gating em múltiplas fases sistólica e diastólica é obrigatório

Medidas Anulares

Área anular (planimetria em fase sistólica — maior dimensão)
Perímetro anular
Diâmetro intercomissural (IC)
Diâmetro antero-posterior (AP)
Profundidade em sela (saddle shape)

Neo-LVOT (Crítico)

Simular posição da prótese no anel (virtual implante)
Medir área do neo-LVOT na sístole (menor espaço entre prótese e VSIV)
Alvo: neo-LVOT ≥1,7–2,0 cm² (abaixo deste limiar = alto risco de obstrução)
LAMPOON preventivo se <2,0 cm²

Planejamento de Acesso

Comprimento da abordagem transapical
Angulo cardíaco (coaxialidade ápice-anel)
Calcificação subvalvar e cordoalha
Diâmetros aortofemoroilíacos para acesso transseptal

📊

Evidências Clínicas — TEER vs Cirurgia vs Tratamento Clínico

Dados de RCTs e estudos de coorte propensão-ajustados por etiologia

EVEREST II

Feldman et al., NEJM 2011 — Seguimento 5 anos: JACC 2015

IM Primária + Secundária RCT 2:1 TEER vs Cirurgia n=279

Primeiro RCT comparando TEER percutânea (MitraClip) versus cirurgia mitral (reparo ou troca) em pacientes de risco moderado. Desfecho primário: morte, cirurgia ou IM ≥3+ em 12 meses. Importante: 73% dos pacientes apresentavam IM primária; o grupo cirúrgico recebeu principalmente reparo (74%).

44,2% vs 64,3%

Liberdade de morte/cirurgia/IM≥3+ em 5 anos (TEER vs cirurgia, p=0,01)

27,9% vs 8,9%

Reoperation em 5 anos (TEER vs cirurgia, p=0,003)

20,8% vs 26,8%

Mortalidade em 5 anos (NS, p=0,36)

78%

Reoperações pós-TEER ocorridas nos primeiros 6 meses

📌

Interpretação clínica: TEER foi inferior à cirurgia em eficácia anatômica (mais IM residual e reoperação), mas mortalidade foi equivalente. O estudo usou tecnologia de 1ª geração. A maioria das reoperações foi eletiva (reparo bem-sucedido). Em pacientes de risco cirúrgico baixo/moderado com IM primária, a cirurgia (especialmente reparo) permanece preferencial.

COAPT — Seguimento 5 Anos

Stone et al., NEJM 2023 (5 anos) — Original: Stone et al., NEJM 2018

IM Secundária RCT TEER vs GDMT n=614

Marco divisor na IM secundária. Pacientes com IC, FEVE 20–50%, DSVE ≤70 mm, PSAP ≤70 mmHg, IM secundária severa persistente após GDMT otimizada foram randomizados para TEER + GDMT vs GDMT isolada.

45,7% vs 67,9%

Hospitalização por IC em 5 anos (TEER vs GDMT, p<0,001) — redução de 47%

57,3% vs 67,2%

Mortalidade por todas as causas em 5 anos (TEER vs GDMT, p=0,009) — redução de 38%

+18,9 pts

Melhora sustentada do KCCQ-OS em 24 meses (Arnold et al., JACC 2019)

3,4% vs 14,6%

IM ≥3+ em 5 anos (TEER vs GDMT) — manutenção da redução de IM

✅

Impacto prático: COAPT definiu o fenótipo de paciente que se beneficia de TEER na IM secundária. Os benefícios foram consistentes em todos os subgrupos pré-especificados incluindo FEVE, etiologia (isquêmica vs não-isquêmica) e uso de TRC. Benefício foi MAIOR em pacientes com IM mais severa (EROA ≥0,30 cm²) relativa ao tamanho do VE (fenótipo desproporcional).

MITRA-FR

Obadia et al., NEJM 2018

IM Secundária RCT TEER vs GDMT n=304

Aparente contradição com o COAPT — sem benefício da TEER em 12 meses. Diferenças explicativas centrais: (1) população com VE muito mais dilatado (VDVE médio 135 vs 101 mL/m²) e IM relativamente proporcional; (2) GDMT pouco otimizada no grupo controle (apenas 58% em betabloqueador ideal); (3) EROA média 31 mL vs volume regurgitante médio 31 mL — fenótipo de IM proporcional ao tamanho do VE; (4) Falha técnica do clip maior (20% permaneceram com IM ≥3+ após procedimento).

54,6% vs 51,3%

Morte ou hosp. por IC em 12 meses (TEER vs GDMT, HR 1,16; p=NS)

135 mL/m²

VDVE médio (população proporcional — VE demasiado dilatado)

📋

Lição clínica: A IM secundária proporcional (VE muito dilatado, IM "esperada" para aquele VE) não se beneficia de intervenção direta na valva. Esses pacientes precisam de otimização agressiva de GDMT, TRC quando elegíveis, e avaliação individualizada de DAV ou transplante cardíaco se refratários.

MATTERHORN

Baldus et al., NEJM 2024

IM Secundária — TEER vs Cirurgia RCT n=210

Primeiro RCT comparando TEER diretamente com cirurgia mitral na IM secundária grave. Pacientes com FEVE 20–50%, IM secundária severa, sintomáticos, elegíveis para ambas as abordagens (risco cirúrgico não proibitivo). Desfecho primário composto: morte + IC hospitaliz. + reintervenção + implante de DAV + AVC em 12 meses.

Não-inferior

TEER não-inferior à cirurgia no desfecho composto em 1 ano (Δ = −2,3%; p-NI <0,001)

60% ↓

Risco de eventos adversos graves em 30 dias com TEER vs cirurgia

2 vs 4 dias

Internação total (TEER vs cirurgia)

Sim

Maior IM residual ≥2+ com TEER (como esperado) — sem impacto no desfecho clínico em 1 ano

Padrão-Ouro Cirúrgico — Reparo vs Troca

MIDA Registry · Lazam et al., Circulation 2017 · Truong et al., Int J Cardiol 2025

IM Primária Registro Multicêntrico 20 anos

O reparo mitral cirúrgico permanece o padrão-ouro de durabilidade para IM primária em centros de alto volume. Dados do registro MIDA (20 anos, prospectivo multicêntrico) e de coortes nacionais estabelecem os benchmarks:

41% vs 24%

Sobrevida em 20 anos: reparo vs troca valvar (p<0,001) — MIDA Registry

90%

Liberdade de reoperação em 20–25 anos após reparo em centros de alto volume

7% vs 6%

Incidência de reoperação em 15 anos: reparo vs mecânica (coorte nacional dinamarquesa)

43% vs 3,4%

IM mod-severa em 3 anos: TEER vs reparo cirúrgico (Bakir et al., Ann Thorac Surg 2025)

💡

Qualidade de vida pós-cirurgia: Patel et al. (J Thorac Cardiovasc Surg 2026 — CTSNet) demonstraram melhora do KCCQ-OS de 18,5 pontos aos 6 meses após cirurgia mitral (recuperação completa vs queda inicial em 1 mês). Resultados comparáveis aos 18,9 pontos do COAPT, mas com cinética diferente (recuperação mais lenta com cirurgia).

Custo-Efetividade

💰

Análises Farmacoeconômicas

Cenário europeu e americano

Comparação	ICER / Resultado	Horizonte	Referência
TEER vs GDMT (IM secundária)	€31.227–€38.123/QALY (custo-efetivo em países europeus)	Lifetime	Connock et al., PLoS ONE 2023
TEER vs Cirurgia (IM primária)	$178.109 vs $157.146 (custo hospitalar total); TEER tem internação menor (2 vs 4 dias)	Hospitalar	Kay et al., Mayo Clin Proc 2021
Reparo vs Troca (IM isquêmica)	Reparo dominante em 10 anos; mecânica pode ser mais custo-efetiva em 20 anos	10 e 20 anos	Ferket et al., Circ CVQO 2018
ViV-TMVR vs Reoperação cirúrgica	Menor morbidade, menor sangramento, menor tempo de internação; mortalidade equivalente	180 dias	Zogg et al., Am J Cardiol 2023

⚠️

Complicações das Intervenções Mitrais Percutâneas

Frequências baseadas nos grandes estudos e no TVT Registry — incidências variam com experiência do centro

📌

Volume institucional impacta diretamente os resultados. A curva de aprendizado da TEER é estimada em 50–80 procedimentos para proficiência técnica. Centros de alto volume (>50 casos/ano) apresentam menor mortalidade, menor conversão e maior taxa de sucesso técnico.

Complicações da TEER (MitraClip)

3–5%

Detachment / Single Leaflet Device Attachment (SLDA)

Desapego de um dos folhetos do clip após implante — resulta em IM severa aguda. Pode ocorrer intra ou pós-procedimento. Diagnóstico: TEE mostrando clip preso em apenas um folheto com jato central ou medial residual. Manejo: novo clip se anatomia permitir, ou conversão cirúrgica urgente. Fator de risco: tecido friável, flail extenso, clip muito pequeno para a anatomia.
2–4%

Estenose Mitral Iatrogênica

AVMi residual <1,5 cm² após implante de clip(s). Risco aumentado com: múltiplos clips, anatomia com AVMi basal limítrofe (3–4 cm²), folheto posterior curto. Prevenção: planimetria 3D pós-cada clip. Clínicamente relevante se gradiente médio >5 mmHg com FC normal. Sem tratamento eficaz percutâneo — avaliação cirúrgica se sintomático.
1–3%

Tamponamento Cardíaco

Perfuração do AE ou VE durante manipulação do cateter ou punção transeptal errada. Complicação mais temida — pode levar a colapso hemodinâmico rápido. Monitorização hemodinâmica contínua e TEE durante todo o procedimento permitem diagnóstico precoce. Manejo: pericardiocentese imediata; raramente cirurgia. Fator de risco: punção transeptal superior ao ideal, manipulação agressiva no VE.
1–3%

AVC ou AIT Periprocedimental

Embolização de ar, coágulo ou material calcificado. Anticoagulação adequada (TCA ≥250 s) é prevenção primária fundamental. Atenção ao flushing do cateter-guia. Ocorrência de FA novo durante o procedimento eleva risco. Monitorização neurológica pós-procedimento nas primeiras 24h.
1–2%

Comunicação Interatrial (CIA) Residual

O cateter de 22F cria um orifício transeptal que pode persistir após o procedimento. Shunt E→D geralmente hemodinamicamente insignificante. Shunt D→E só ocorre se PAD > PAE (HAP severa). Fechamento percutâneo indicado se CIA sintomática ou shunt significativo (Qp/Qs >1,5).
<1%

Embolização do Clip

Extremamente rara (<0,1% em séries contemporâneas). Clip pode migrar para o VE, aorta ou câmaras direitas. Cirurgia cardíaca de emergência para extração. Técnica adequada de implante e inspeção pós-release previnem.
<1%

Lesão do Tecido Subvalvar / Chordas

Entrelaçamento do clip com cordas durante a travessia do VE, causando ruptura ou disfunção. TEE contínuo e uso de fluoroscopia ajudam na prevenção. Maior risco em anatomias com cordas espessadas (reumático) ou calcificação subvalvar extensa.
5–8%

IM Residual ≥2+ (Resultado Subótimo)

Não é complicação técnica stricto sensu, mas é o desfecho mais frequente limitando o benefício da TEER. Causas: grasping incompleto, anatomia desfavorável não antecipada, IM multissegmento. Manejo: avaliação de clip adicional vs alta com seguimento. A aceitabilidade de IM 2+ depende do contexto clínico e da etiologia.

Complicações Específicas da CMB (Comissurotomia por Balão)

2–5%

Insuficiência Mitral Grave Aguda

Principal complicação — ocorre por ruptura assimétrica da comissura, ruptura de cordas ou lacração de folheto calcificado. Critério de parada: IM ≥3+ após qualquer insuflação. Abordagem: cirurgia de urgência (reparo ou troca). Score de Wilkins >10, calcificação comissural bilateral, e anatomia assimétrica são preditores. Estratégia stepwise (incrementos de 1 mm) reduz risco.
1–4%

AVC Embólico

Embolização de trombo (excluir trombo por TEE pré-procedimento — obrigatório!) ou material calcificado. Anticoagulação plena (TCA ≥250 s) durante o procedimento. FA associada é fator de risco adicional.
1–2%

Tamponamento por Perfuração

Perfuração do AE ou VE durante punção transeptal ou manipulação do balão Inoue. Pericardiocentese de emergência. Baixa incidência em mãos experientes.
<1%

CIA Residual Hemodinamicamente Significativa

Orifício transeptal de 14F pode persistir. Maioria fecha espontaneamente em 3–6 meses. Fechamento percutâneo se significativo.
5–10%

Resultado Subótimo / Reestenose a Longo Prazo

AVMi final <1,5 cm² ou gradiente persistentemente elevado. Reestenose ocorre em 20–40% em 10 anos, especialmente em anatomias desfavoráveis (Wilkins >8), jovens com doença ativa e populações de alta prevalência reumática. Repetição de CMB é viável se nova anatomia favorável e ausência de IM ≥2+.

Complicações Específicas do TMVR

5–20%

Obstrução do LVOT (neo-LVOT)

Complicação mais temida e mais específica do TMVR. O folheto anterior mitral, ao ser aprisionado/deslocado pela prótese, obstrui o TSVE. Gradiente LVOT >30 mmHg = obstrução significativa. Pré-operatório: cálculo obrigatório do neo-LVOT por TC (contraindicado se <1,7 cm²). LAMPOON profilático pode ser usado para ablação por laser do folheto anterior antes do implante.
5–15%

Vazamento Paravalvar (PVL)

Mais comum no TMVR nativo (anel calcificado irregular) que no ViV. PVL significativo pode levar a hemólise e IC residual. Técnicas de ancoragem e designs específicos de cada dispositivo visam minimizar. No ViV, a bioprótese oferece assentamento mais regular.
3–8%

Sangramento Relacionado ao Acesso Transapical

Hematoma de parede torácica, hemotórax, derrame pericárdico por ventriculotomia apical. Fator limitante do acesso transapical — principal motivação para desenvolvimento de sistemas transseptais.
3–7%

Migração / Embolização da Prótese

Prótese pode migrar para o AE ou VE se ancoragem insuficiente. Mais risco em anatomias sem subvalvar para ancoragem (calcificação anular mitral — MAC) e em tamanho incorreto da prótese. Cirurgia de resgate necessária.

📚

Referências Bibliográficas

Literatura selecionada — RCTs, guidelines, metanálises e estudos de registro. Evidência grau A-B quando disponível.

1

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseDiretriz

Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. JACC. 2021;77(4):e25–e197.
2

2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart DiseasesDiretriz

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632.
3

Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation (COAPT)RCT LOE A

Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, et al. NEJM. 2023;388(22):2037–2048.
4

Transcatheter Repair versus Mitral-Valve Surgery for Secondary Mitral Regurgitation (MATTERHORN)RCT

Baldus S, Doenst T, Pfister R, et al. NEJM. 2024;391(19):1787–1798.
5

Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR)RCT LOE A

Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. NEJM. 2018;379(24):2297–2306.
6

Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST IIRCT LOE B

Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. JACC. 2015;66(25):2844–2854.
7

Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation (EVEREST II original)RCT LOE B

Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. NEJM. 2011;364(15):1395–1406.
8

Contrasting Effects of Pharmacological, Procedural, and Surgical Interventions on Proportionate and Disproportionate Functional Mitral RegurgitationFisiopatologia

Packer M, Grayburn PA. Circulation. 2019;140(9):779–789.
9

Durability of Surgical Mitral Repair vs. Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Degenerative MRPropensity-Matched

Bakir NH, Bernabei A, Burns DJP, et al. Ann Thorac Surg. 2025;S0003-4975(25)00762-3.
10

Percutaneous Transcatheter Valve Replacement in Individuals With MR Unsuitable for Surgery or TEER (TMVR Multicêntrico)Prospectivo LOE B

Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, et al. Lancet. 2025;406(10519):2541–2550.
11

Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement (ASE/SCAI)Diretriz Eco

Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, et al. JASE. 2019;32(4):431–475.
12

Transcatheter Interventions for Mitral Regurgitation: Multimodality Imaging for Patient Selection and Procedural GuidanceRevisão

Bax JJ, Debonnaire P, Lancellotti P, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(10):2029–2048.
13

Transcatheter Treatment of Valvular Heart Disease: A ReviewRevisão JAMA

Davidson LJ, Davidson CJ. JAMA. 2021;325(24):2480–2494.
14

Twenty-Year Outcome After Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative MR (MIDA Registry)Registro LOE B

Lazam S, Vanoverschelde JL, Tribouilloy C, et al. Circulation. 2017;135(5):410–422.
15

Health Status After Transcatheter Mitral-Valve Repair in Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: COAPT TrialQualidade de Vida

Arnold SV, Chinnakondepalli KM, Spertus JA, et al. JACC. 2019;73(17):2123–2132.
16

Quality of Life After Mitral Valve Surgery: Results From the Cardiothoracic Surgical Trials NetworkQualidade de Vida

Patel SG, Spertus JA, Fu Z, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2026;171(3):615–622.
17

Myocardial Dysfunction in Primary Mitral RegurgitationRevisão JAMA Cardiol

Anand V, Bonow RO, Nishimura RA, et al. JAMA Cardiology. 2025;doi:10.1001/jamacardio.2025.4561.
18

Structural Cardiac Interventions in Patients With Heart Failure: JACC Scientific StatementScientific Statement

Hahn RT, Lindenfeld J, Lim SD, Mack MJ, Burkhoff D. JACC. 2024;84(9):832–847.
19

Transcatheter Mitral Valve Repair and Replacement. A Critical Review of Current Real-World PracticeRevisão

Fiocco A, Besola L, De Carlo M, Whitlock RP, Colli A. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;ezaf373.
20

Optimizing Cardiac CT Protocols for Comprehensive Acquisition Prior to Percutaneous MV and TV Repair/ReplacementTC Cardíaco

Pulerwitz TC, Khalique OK, Leb J, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(3):836–850.
21

Rheumatic Heart Disease: JACC Focus SeminarRevisão

Dougherty S, Okello E, Mwangi J, Kumar RK. JACC. 2023;81(1):81–94.
22

Incidence and Factors Associated With Mitral Valve Reoperation After Surgery for MR (Coorte Nacional)Registro

Truong S, Petersen J, Schmiegelow MDS, et al. Int J Cardiol. 2025;418:132608.
23

Valvular Heart Disease: From Mechanisms to ManagementRevisão Lancet

Praz F, Beyersdorf F, Haugaa K, Prendergast B. Lancet. 2024;403(10436):1576–1589.
24

2019 AATS/ACC/SCAI/STS Expert Consensus Systems of Care: Operator and Institutional Recommendations for Transcatheter Mitral Valve InterventionConsenso

Bonow RO, O'Gara PT, Adams DH, et al. JACC. 2020;76(1):96–117.
25

Imaging for Mitral Interventions: Methods and EfficacyRevisão Eco

Wunderlich NC, Beigel R, Ho SY, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(6):872–901.
26

Comparison of Postdischarge Outcomes Between Valve-in-Valve TMVR and Reoperative Surgical Mitral Valve ReplacementCoorte

Zogg CK, Hirji SA, Percy ED, et al. Am J Cardiol. 2023;201:200–210.
27

ACC/AHA and ESC/EACTS Guidelines For the Management of Valvular Heart Diseases: JACC Guideline ComparisonComparação de Diretrizes

Coisne A, Lancellotti P, Habib G, et al. JACC. 2023;82(8):721–734.

⚠️ Aviso Médico-Legal: Este material destina-se exclusivamente à educação médica continuada de profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico individualizado, a avaliação presencial do paciente, nem as diretrizes institucionais vigentes. As frequências de complicações citadas são estimativas baseadas em literatura indexada e podem variar conforme o centro, a experiência da equipe e as características do paciente. Decisões de intervenção devem sempre ser tomadas em Heart Team multidisciplinar. Última atualização bibliográfica: agosto de 2025.

Intervenção Percutânea naValvopatia Mitral