Cardiologia Intervencionista · Valvopatias
Tratamento Percutâneo da
Valvopatia Tricúspide
Referência clínica completa para o cardiologista intervencionista: fisiopatologia, seleção de pacientes, dispositivos (TEER/TTVR), técnica, guia ecocardiográfico intraprocedimento, resultados comparativos e complicações. Baseada nas diretrizes ACC 2025, AHA 2024, ESC 2021/2025 e ensaios clínicos randomizados de maior impacto.
01 · Fisiopatologia & Classificação
Mecanismos e Consequências da IT
A insuficiência tricúspide (IT) é a valvopatia mais prevalente, acometendo >1,6 milhão de adultos nos EUA e muito mais globalmente. Sua classificação etiológica determina diretamente a elegibilidade e o tipo de intervenção percutânea.
Classificação Etiológica da IT — Consenso ACC/AHA/TV-ARC
Davidson et al. Circulation 2024 · Hahn et al. JACC 2023 (TV-ARC)
O TV-ARC (Tricuspid Valve Academic Research Consortium) padronizou em 2023 as definições de IT e desfechos em estudos clínicos, distinguindo quatro fenótipos principais com implicações terapêuticas distintas. A IT secundária corresponde a 80–85% dos casos clinicamente significativos. [4]
Resulta de anormalidades estruturais intrínsecas do aparato valvar. As principais etiologias incluem: anomalia de Ebstein (deslocamento apical do folheto septal, com atrialização do VD), endocardite infecciosa (destruição de folhetos, perfuração, vegetações — particularmente em usuários de drogas intravenosas, onde a valva tricúspide é acometida em 70–80% dos casos), doença reumática (fusão comissural, espessamento, retração de folhetos — raramente isolada), síndrome carcinoide (depósito de placas fibrosas induzidas pela serotonina, causando regurgitação e/ou estenose tricúspide e pulmonar, classicamente com metástases hepáticas), degeneração mixomatosa, trauma cardíaco e lesão iatrogênica por biópsia endomiocárdica ou durante implante percutâneo de dispositivos.
Relevância intervencionista: A maioria dos pacientes com IT primária tem anatomia desfavorável para TEER (coaptação inadequada, calcificação, folhetos espessados ou perfurados). O TTVR pode ser viável se as dimensões anulares forem compatíveis. Endocardite ativa é contraindicação absoluta para qualquer intervenção percutânea eletiva.
É a forma mais comum de IT clinicamente significativa. Resulta de remodelamento geométrico do VD — mais frequentemente secundário a doença cardíaca esquerda avançada ou hipertensão pulmonar — com folhetos estruturalmente normais. Os mecanismos incluem:
- Dilatação do VD → deslocamento lateral dos músculos papilares → tethering (tração) dos folhetos em direção ao ápice do VD, impedindo a coaptação sistólica adequada
- Dilatação do anel tricúspide → aumento progressivo da área de coaptação necessária → malcoaptação crescente; o anel tricúspide é intrinsecamente mais susceptível à dilatação por ser menos fibroso que o anel mitral
- Disfunção do VD → piora adicional da geometria e da sincronização de contração papilares
- Ciclo vicioso auto-perpetuante: a própria IT aumenta a sobrecarga de volume do VD → maior dilatação → piora da IT ("TR-generates-TR")
Hahn et al. (NEJM 2023) descreveram as características morfológicas e hemodinâmicas que distinguem a IT atrial da ventricular: na V-STR há tethering predominante, gradiente tenting elevado e VD frequentemente disfuncional; na A-STR, o mecanismo é principalmente annular dilation com VD relativamente preservado. [5]
Descrita por Muraru, Badano, Hahn et al. (European Heart Journal 2024) como entidade fisiopatológica distinta. Prevalente em idosos com fibrilação atrial crônica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). [11]
Mecanismo central: dilatação do átrio direito (AD) → expansão circunferencial do anel tricúspide → malcoaptação com tethering mínimo dos folhetos (que permanecem morfologicamente normais) e VD com função relativamente preservada.
Implicação terapêutica favorável: A A-STR é o fenótipo mais favorável para intervenção percutânea. A ausência de disfunção significativa do VD e o predomínio do mecanismo anular (sem tethering acentuado) resultam em melhores candidatos anatômicos para TEER e em melhores desfechos pós-procedimento. Dispositivos de anuloplastia (Cardioband) têm potencial especial neste subgrupo.
Representa um desafio clínico crescente com a proliferação de CDIs e marcapassos transvenosos. A prevalência de IT significativa após implante de CIED varia de 7–45% nas séries publicadas, dependendo da definição e tempo de seguimento. [3,12]
Mecanismos de IT por CIED:
- Impingement mecânico direto do eletrodo sobre o folheto septal ou anterior → interferência na coaptação sistólica
- Adesão fibrótica do eletrodo à valva ou ao subvalvar → tração crônica com restrição ao movimento do folheto
- Remodelamento do VD induzido por estimulação apical dessincrônica → mecanismo adicional de V-STR sobreposto
- Perfuração ou laceração de folheto (complicação aguda incomum do implante)
Abordagem em CIED-TR: Requer planejamento multidisciplinar (eletrofisiologista + intervencionista + cirurgião). O TEER pode ser realizado com o eletrodo in situ em casos selecionados (TriValve registry: sucesso em 78,6% vs. 80% sem CIED). O TTVR "jailing" do eletrodo no interior da prótese é tecnicamente possível mas impede extração futura — decisão crítica. Extração do eletrodo antes da intervenção deve ser considerada em pacientes com alto grau de dependência de marcapasso (alto risco). [40,41,42]
Anatomia Cirúrgica e Desafios para o Intervencionista
Dahou et al. JACC Cardiovasc Imaging 2019 · Asmarats et al. JACC 2018
A valva tricúspide difere da mitral em aspectos críticos que determinam a complexidade das intervenções percutâneas:
Geometria anular
Anel saddle-shaped (sela de montaria), não-planar, com diâmetro médio de 28–35 mm no estado normal e frequentemente >40 mm em IT grave. Área variando de 6 a 12 cm². Colapso inspiratório e mudanças posicionais dificultam o sizing por TC.
Anel saddle-shaped (sela de montaria), não-planar, com diâmetro médio de 28–35 mm no estado normal e frequentemente >40 mm em IT grave. Área variando de 6 a 12 cm². Colapso inspiratório e mudanças posicionais dificultam o sizing por TC.
Três folhetos
Folheto anterior (maior), posterior (frequentemente bífido ou trífido, acidentado) e septal (o menor, inserindo-se diretamente no septo interventricular e menos móvel — dificulta a grasping no TEER). A comissura A-Sep é o local alvo preferencial no TEER.
Folheto anterior (maior), posterior (frequentemente bífido ou trífido, acidentado) e septal (o menor, inserindo-se diretamente no septo interventricular e menos móvel — dificulta a grasping no TEER). A comissura A-Sep é o local alvo preferencial no TEER.
Estruturas adjacentes críticas
Nó AV: adjacente ao folheto septal → risco de BAVT durante dispositivos de anuloplastia e âncoras do TTVR. ACx direita / coronária direita: corre no sulco AV direito. Seio coronariano: referência anatômica fundamental nos procedimentos guiados por eco.
Nó AV: adjacente ao folheto septal → risco de BAVT durante dispositivos de anuloplastia e âncoras do TTVR. ACx direita / coronária direita: corre no sulco AV direito. Seio coronariano: referência anatômica fundamental nos procedimentos guiados por eco.
Pressões e fluxo
Câmara de baixa pressão (PAD média 0–8 mmHg). A IT grave produz ondas V atriais gigantes, hepatização das veias hepáticas e refluxo venoso sistêmico. A ausência de gradiente transvalvar ao Doppler não exclui IT grave funcionalmente relevante.
Câmara de baixa pressão (PAD média 0–8 mmHg). A IT grave produz ondas V atriais gigantes, hepatização das veias hepáticas e refluxo venoso sistêmico. A ausência de gradiente transvalvar ao Doppler não exclui IT grave funcionalmente relevante.
O "Late Referral Problem": A natureza de câmara de baixa pressão do VD permite compensação prolongada, frequentemente levando ao diagnóstico tardio de IT grave já com disfunção do VD estabelecida, cirrose cardíaca, síndrome cardiorrenal e caquexia. Praz et al. (Lancet 2024) identificam o timing da intervenção — antes da disfunção irreversível do VD — como o maior determinante do prognóstico pós-intervenção. [17]
Consequências Hemodinâmicas e Sistêmicas da IT Grave
Hahn et al. JACC Heart Failure 2023
45%
Mortalidade em 5 anos com IT grave não tratada
Taramasso et al. JACC 2012
1,6M
Adultos com IT significativa nos EUA
Khatib et al. J Card Vasc Anesth 2025
80%
IT secundária de todos os casos clínicos
ACC Expert Consensus 2025
9–12%
Mortalidade cirúrgica isolada da valva tricúspide
Scotti et al. EuroIntervention 2022
A IT grave grave produz uma cascata hemodinâmica progressiva: sobrecarga crônica de volume do VD → dilatação e hipertrofia excêntrica → disfunção diastólica e depois sistólica do VD → elevação da pressão venosa central → congestão hepática (hepatomegalia, enzimas hepáticas elevadas, podendo evoluir para cirrose cardíaca com hipertensão portal e coagulopatia) → síndrome cardiorrenal (redução da perfusão renal + hipertensão venosa renal → piora da função renal, independentemente do débito cardíaco) → congestão visceral (ascite, edema de alça intestinal com má absorção) → caquexia cardíaca.
Triagem de cirrose cardíaca pré-procedimento: Elastografia hepática transitória (FibroScan) e/ou biópsia hepática devem ser consideradas nos casos com IT grave de longa data com enzimas alteradas, antes de definir elegibilidade para intervenção. Cirrose Child-Pugh C ou MELD >15 são contraindicações relativas que aumentam substancialmente o risco peri-procedimento. [2]
02 · Indicações, Seleção e Contraindicações
Quem Trata, Quando e Por Quê
A decisão de intervenção percutânea na IT grave integra critérios ecocardiográficos, clínicos, anatômicos, e de risco cirúrgico — sob avaliação mandatória de Heart Team multidisciplinar.
Recomendações das Diretrizes por Cenário Clínico
ACC 2025 · AHA 2024 · ESC 2021/2025 · ACC/AHA VHD 2020 Revisado
| Cenário Clínico | Recomendação | Nível | Fonte |
|---|---|---|---|
| IT grave concomitante à cirurgia de valva esquerda | Cirurgia tricúspide indicada (reparo ou substituição) | I / B-NR | ACC/AHA 2020/2021 [6] |
| IT grave sintomática isolada, sem cirurgia prévia, baixo-intermediário risco | Cirurgia de reparo ou substituição valvar | IIa / C | ACC/AHA 2020/2021 [6] |
| IT grave sintomática isolada, cirurgia prévia de valva esquerda, sem disfunção grave do VD | Reoperação de reparo/substituição TV | IIb / C | ACC/AHA 2020/2021 [6] |
| IT secundária grave sintomática, inoperável, centro especializado | Intervenção percutânea (TEER ou TTVR) | IIa (ESC 2025) | ESC 2025 [14] |
| TriClip ou EVOQUE em IT grave sintomática refratária ao OMT, Heart Team | Aprovação FDA 2024 com "Coverage with Evidence Development" CMS | FDA-Approved 2024 | ACC Consensus 2025 [2] |
| IT grave progressiva assintomática, sem disfunção do VD | Vigilância ativa; intervenção não indicada rotineiramente | III / C | ACC/AHA 2020/2021 [6] |
A ESC atualizou em 2025 a recomendação para intervenção transcateter na IT secundária grave de IIb para IIa, reconhecendo os dados do TRILUMINATE Pivotal (NEJM 2023), Tri.Fr (JAMA 2025) e TRISCEND II (NEJM 2025). A condição imposta é ausência de disfunção grave do VD e ausência de hipertensão pulmonar pré-capilar. [14,15]
Critérios Anatômicos e Clínicos: TEER versus TTVR
Stolz et al. JACC Cardiovasc Interv 2024 · Agricola et al. JACC Cardiovasc Imaging 2021
Stolz et al. (JACC Cardiovasc Interv 2024) aplicaram os critérios de elegibilidade do TRILUMINATE em uma coorte do mundo real e encontraram que apenas 44–55% dos pacientes triados preencheram critérios — reforçando que a avaliação anatômica ecocardiográfica detalhada é determinante da elegibilidade. [18]
TEER (TriClip / PASCAL) — FAVORÁVEL
- Gap de coaptação <7,2 mm (idealmente <5 mm para TriClip G4)
- Jato central ou anterosseptal (acesso da via atrial direita)
- Folhetos com comprimento ≥10 mm de tecido disponível para grasping
- Ausência de calcificação extensa ou espessamento grave dos folhetos
- Anatomia compatível com posicionamento do guia (tricúspide não muito lateral)
- Presença de eletrodo de CIED: geralmente tolerada (eletrodo no espaço inter-folheto)
- Preferido em pacientes de muito alto risco cirúrgico, anatomia borderline
Gap >10 mm: sucesso abaixo de 30%; considerar TTVR ou cirurgia
TTVR (EVOQUE) — FAVORÁVEL
- Gap de coaptação amplo (>7–10 mm) — candidato não ideal para TEER
- IT grave por qualquer mecanismo, incluindo anatômica complexa
- Diâmetro anular entre 36–52 mm (sizing por TC cardíaca obrigatório)
- Ausência de trombose venosa profunda bilateral (acesso femoral bilateral)
- CIED pré-existente: requer planejamento rigoroso (eletrodo será "jailed")
- Morfologia subvalvar permissiva para implante das âncoras no VD
- Preferido quando IT é muito grave, gap enorme, anatomia desfavorável para TEER
TC cardíaca com contraste (cortes axiais): medição do anel em diástole, avaliação de calcificações e estruturas adjacentes (RCA, seio coronariano)
Contraindicações e Causas de Falha no Screening
Moubarak et al. Am J Cardiol 2024 · ACC Expert Consensus 2025
Moubarak et al. (Am J Cardiol 2024) analisaram as causas de falha no screening de 1.257 pacientes encaminhados para intervenção percutânea tricúspide: anatomia inadequada para TEER foi a principal causa (34%), seguida por disfunção grave do VD (22%), doença hepática avançada (15%) e hipertensão pulmonar pré-capilar (12%). [19]
Contraindicações Absolutas
- Endocardite infecciosa ativa
- Trombo intracardíaco ou intraprocedimento
- Anatomia vascular proibitiva (acesso femoral/jugular)
- Disfunção grave do VD (TAPSE <12 mm, FSVD <30%, RV/LV ratio >1 com disfunção sistólica grave)
- HP pré-capilar grave (PAPm >35 mmHg com resistência vascular pulmonar elevada)
- Expectativa de vida <12 meses por comorbidades não cardíacas
Contraindicações Relativas / Avaliar
- PAPsis >70 mmHg (aumenta risco peri-procedimento)
- Cirrose hepática avançada Child-Pugh B/C (coagulopatia, ascite tensa)
- Síndrome cardiorrenal avançada (Cr >3 mg/dL dependente de diálise)
- MELD-XI >15 (mortalidade pré-programada alta)
- Gap de coaptação >10 mm (para TEER — considerar TTVR)
- Calcificação extensa do anel (para TTVR — risco de embolização, anchoring inadequado)
TRI-SCORE e STS-PROM: O TRI-SCORE (Dreyfus et al. Eur Heart J 2020) integra idade, FA, classe NYHA, diurético IV, creatinina, BNP e FSVD para estimar mortalidade cirúrgica isolada na tricúspide — cutoff ≥6 pontos identifica pacientes de alto risco. O STS-PROM médio nas séries de TTVR foi ~10%. [17,31]
Algoritmo de Manejo — Da Suspeita à Intervenção
Salter et al. JAMA Cardiology 2026 · ACC Expert Consensus 2025
O manejo contemporâneo da IT grave segue abordagem escalonada:
01
Otimização do tratamento médico (OMT): Diuréticos de alça (controle da congestão), antagonistas da aldosterona, tratamento da FA (controle de frequência, anticoagulação). O OMT deve ser tentado antes da indicação de intervenção, mas não deve atrasar referência quando sintomas são refratários.
02
Tratamento da causa base: Revascularização coronária, tratamento da doença valvar esquerda (IT pode regredir após MVR/RVR em casos de V-STR precoce), ablação de FA, otimização da IC com dispositivos (CRT pode melhorar IT funcional).
03
Avaliação multidisciplinar (Heart Team): Cardiologista intervencionista, cirurgião cardíaco, especialista em imagem, e quando indicado: nefrologista, hepatologista. Documentação de IT ≥ grave ao eco, NYHA ≥II refratário ao OMT.
04
Escolha da modalidade: Cirurgia (se risco operatório aceitável e anatomia favorável) → TEER (se anatomia elegível e risco cirúrgico intermediário-alto) → TTVR (se gap >10 mm, anatomia complexa, ou falha de TEER) → anuloplastia percutânea (A-STR com anel dilatado, investigacional no Brasil).
Salter et al. (JAMA Cardiology 2026) propõem que pacientes com IT grave, sintomáticos, sem disfunção grave do VD devem ser referenciados para um centro especializado em valvopatias antes do desenvolvimento de cirrose cardíaca ou síndrome cardiorrenal avançada — o timing da intervenção é crítico para o prognóstico. [15]
03 · Dispositivos Percutâneos
Armamentário Atual e Evidências por Plataforma
O campo das intervenções transcateter tricúspides evoluiu de experiências off-label com sistemas mitrais para plataformas dedicadas com aprovação FDA/CE e ensaios randomizados robustos. Três categorias de abordagem: reparo (TEER), anuloplastia percutânea e substituição valvar (TTVR).
TEER (Reparo E2E)
Anuloplastia
TTVR (Substituição)
Tabela Comparativa
TriClip G4
Abbott · FDA & CE Aprovado (2023/2024)
Adaptação dedicada do MitraClip para a anatomia tricúspide. O sistema G4 incorpora cateter-guia independentemente dirigível (IDSC) com maior manobrabillidade e opções de clipe NT, NTW, XT, XTW para diferentes gap sizes. Abordagem via punção transatrial da fossa oval ou diretamente por veia femoral direita.
Mecanismo:Grasping de folhetos A-Sep ou A-Post criando duplo orifício; reduz gap de coaptação
Evidência:TRILUMINATE Pivotal (NEJM 2023, RCT) · Tri.Fr (JAMA 2025, RCT) · 2-yr follow-up Circ Cardiovasc Interv 2023
Indicação:Gap <7,2 mm, jato central/anterosseptal, folheto ≥10 mm
Status BR:Disponível via ANVISA em centros selecionados
FDA 2024
CE Mark
RCT Level I
PASCAL Ace / Precision
Edwards Lifesciences · CE Aprovado; Trials EUA em andamento
Sistema de reparo E2E com arquitetura diferenciada: spacer central (ocupa o gap de coaptação, reduz o volume regurgitante independentemente da força de grasping) + braços flexíveis e articulados que permitem captura independente de folhetos — vantagem em anatomias assimétricas com coaptação irregular.
Mecanismo:Spacer central preenche gap + braços independentes capturam cada folheto; permite grasping sequencial
Evidência:CLASP TR (registro, JACC 2023) · CLASP II TR Pivotal (RCT EUA, em andamento)
Diferencial:Maior tolerância a gap ≤10 mm pelo spacer; folhetos finos ou bífidos posterior
Status BR:Uso compassivo / Investigacional
CE Mark
RCT Pendente (EUA)
Comparação direta TriClip vs PASCAL na tricúspide: Não há RCT head-to-head publicado. Registros observacionais (TriValve, EuroTCV) sugerem taxas de sucesso técnico similares (75–85%), com tendência a maior sucesso de grasping com PASCAL em folhetos finos e bífidos, e maior experiência acumulada com TriClip. A escolha deve ser guiada pela anatomia específica de cada paciente e experiência do centro.
Resultados Clínicos do TEER: Ensaios Pivotais
TRILUMINATE Pivotal · Tri.Fr · Von Bardeleben et al. Circ Cardiovasc Interv 2023
TRILUMINATE Pivotal (NEJM 2023 – Sorajja et al.): Primeiro RCT de TEER tricúspide com TriClip. 350 pacientes randomizados (1:1 TriClip vs. tratamento médico). Desfecho primário: hierárquico composto (morte, cirurgia/intervenção valvar, hospitalização por IC, KCCQ-OS ≥ 15 pts) — win ratio: 1,48 (IC 95% 1,06–2,13). IT ≤ moderada em 87% vs. 4,8% controle (p<0,001). KCCQ-OS +12 pts vs. +0,6 pts. Sem mortes periprocedimento, embolização ou conversão cirúrgica. [28]
Tri.Fr (JAMA 2025 – Donal et al.): RCT europeu de TEER com TriClip em IT isolada grave. 300 pacientes (1:1). Desfecho primário: composto de morte, IC hospitalização e qualidade de vida — p<0,001 favorável ao TEER. Cada redução de grau na IT associada a aumento de 4–5 pts no KCCQ-OS. Confirmou benefício na A-STR e V-STR. [27]
Seguimento de 2 anos (von Bardeleben et al. Circ Cardiovasc Interv 2023 — TRILUMINATE Transatlantic): IT ≤ moderada mantida em 60% aos 2 anos (75% com redução de ≥1 grau). Taxa de hospitalização por IC: 0,14 eventos/paciente-ano vs. 0,56 no ano pré-procedimento — redução de 75%. Sem deterioração estrutural de dispositivo relatada. [38]
87%
IT ≤ moderada ao 1 ano (TriClip)
TRILUMINATE Pivotal
+12
Pontos KCCQ-OS ao 1 ano (vs +0,6 controle)
TRILUMINATE Pivotal
75%
Manutenção de ≥1 grau redução IT a 2 anos
Circ Cardiovasc Interv 2023
0%
Mortalidade periprocedimento (TRILUMINATE)
Sorajja et al. NEJM 2023
Cardioband Tricuspid System
Edwards Lifesciences · CE Aprovado (Europa) · Não aprovado FDA
Anel de anuloplastia percutânea parcial implantado ao longo do anel tricúspide (de A-Sep até Comissura A-Pos), fixado por 17 âncoras de parafuso microespiral com implante sequencial sob guia de eco/fluoroscopia. Após implante, um cabo de nitinol é cinchado de forma controlada sob avaliação ecocardiográfica em tempo real, reduzindo o anel até obter IT ≤ moderada.
Mecanismo:Redução direta do diâmetro anular por cinchamento progressivo — restaura coaptação sem manipulação dos folhetos
Evidência:Registros Europeus (TRI-REPAIR, ~30 pacientes; EuroTCV) — sem RCT publicado
Indicação ideal:A-STR com dilatação anular predominante, VD preservado, folhetos morfologicamente normais
Limitação:Proximidade do nó AV → risco de BAVT durante implante de âncoras septais; curva de aprendizado longa
Perspectiva clínica: O Cardioband oferece vantagem teórica sobre o TEER na A-STR (trata o mecanismo anular primário) e não altera a anatomia valvar para futuras intervenções — importante consideração em pacientes jovens. A taxa de implante completo (todas as âncoras) é de ~80% e a redução anular média é de 20–25%. Dados de longo prazo são escassos e o dispositivo não está disponível no Brasil. Atualmente considerado bridge para TTVR ou tratamento primário em pacientes selecionados na Europa.
EVOQUE
Edwards Lifesciences · FDA (2024) & CE Aprovado
Válvula autoexpansível de pericárdio bovino (tamanhos 44, 48 e 52 mm) montada em frame de nitinol com 9 âncoras radiais no VD (não depende de captura de folhetos). Implantada via bainha transfemoral 28F. Substituição completa do aparato valvar nativo sem ressecção cirúrgica — a valva nativa permanece jailed dentro do frame.
Mecanismo:Substituição in situ da valva tricúspide nativa; âncoras garantem estabilidade independente da anatomia dos folhetos
Evidência:TRISCEND EFS (Eur Heart J 2023) · TRISCEND II Pivotal (NEJM 2025) — RCT multicêntrico internacional
Sizing:TC cardíaca obrigatória: medição do anel em diástole; oversizing de 10–15% recomendado
CIED:Eletrodo "jailed" dentro do frame; extração futura impossível — decisão crítica pré-procedimento
FDA 2024
CE Mark
RCT NEJM 2025
INTREPID
Medtronic · Investigacional (EUA/Europa)
Sistema de duplo stent (stent externo de fixação + stent interno com válvula de pericárdio bovino) sem âncoras ativas — âncoras passivas integradas ao frame externo. Não requer captura de folhetos. Abordagem transatrial ou transfemoral (estudos preliminares). Potencial para implante sem necessidade de calcificação anular.
Evidência:Estudo de viabilidade inicial (Fudim et al. JACC 2021); ensaios pivot em andamento
Status:Investigacional; sem aprovação regulatória para uso clínico de rotina
Investigacional
Resultados do TTVR: TRISCEND EFS e TRISCEND II
Hahn et al. NEJM 2025 · Kodali et al. Eur Heart J 2023 · Arnold et al. JACC 2025
TRISCEND II Pivotal (NEJM 2025 — Hahn et al.): RCT multicêntrico. 400 pacientes randomizados EVOQUE vs. tratamento médico. Desfecho primário hierárquico: win ratio 2,02 (IC 95% 1,56–2,62; p<0,001). IT ≤ leve em >95% dos pacientes. KCCQ-OS +18 a +21 pontos. 93% em NYHA I ou II. Distância de caminhada de 6 minutos aumentou +56 metros. Segurança: sangramento grave 15,4% vs. 5,3% controle; marcapasso permanente 17,4% vs. 2,3%. [25]
TRISCEND EFS (Eur Heart J 2023 — Kodali et al.): Estudo de viabilidade/early feasibility de braço único. 30 pacientes, sucesso técnico 100%, sem mortalidade aos 30 dias. IT ≤ leve em 96,7%. KCCQ-OS +28 pts ao 1 ano. Dados de 1 ano mostraram ausência de falha estrutural do dispositivo ou embolização. Pavimentou o caminho para o TRISCEND II. [37]
>95%
IT ≤ leve ao implante (EVOQUE)
TRISCEND II, NEJM 2025
2,02
Win Ratio vs. tratamento médico
TRISCEND II, NEJM 2025
+21
Pontos KCCQ-OS médios ao 1 ano
Arnold et al. JACC 2025
17,4%
Novo marcapasso permanente (TTVR)
TRISCEND II, NEJM 2025
| Parâmetro | TriClip G4 (Abbott) | PASCAL (Edwards) | Cardioband (Edwards) | EVOQUE (Edwards) |
|---|---|---|---|---|
| Tipo | TEER | TEER | Anuloplastia | TTVR |
| Aprovação | FDA 2024 · CE | CE | CE (apenas) | FDA 2024 · CE |
| Acesso | Transfemoral / Transseptal | Transfemoral / Transseptal | Transfemoral / Transseptal | Transfemoral 28F (bilateral) |
| Gap ideal | <7,2 mm | <10 mm (spacer) | N/A (anel, não folheto) | Qualquer (não depende de coaptação) |
| IT residual | ≤ moderada em 87% | ≤ moderada em ~80% | ≤ moderada em ~65% | ≤ leve em >95% |
| RCT publicado | ✅ TRILUMINATE · Tri.Fr | ❌ (em andamento CLASP II TR) | ❌ | ✅ TRISCEND II |
| Mort. peri-proc. | ~0–2% | ~1–2% | ~2% | ~2–4% |
| PM permanente | <3% | <3% | 5–10% (âncoras septais) | 17,4% (TRISCEND II) |
| CIED pré-existente | Tolerado (eletrodo in situ) | Tolerado | Tolerado | Eletrodo "jailed" — extração impossível |
| Opções futuras | Mantém anatomia para cirurgia ou TTVR | Mantém anatomia | Mantém anatomia (ideal bridge) | Valve-in-valve possível; cirurgia complexificada |
| Durabilidade | 2 anos: 60% IT ≤ mod | Dados limitados | Dados limitados | Sem falha estrutural até 1–2 anos |
Escolha entre TEER e TTVR: Não há RCT head-to-head. O ACC 2025 Expert Consensus recomenda TEER como abordagem de primeira linha em candidatos anatomicamente elegíveis (gap <7 mm, jato central), reservando TTVR para gap >10 mm, anatomia complexa, IT por qualquer mecanismo, ou insucesso do TEER. A terapia sequencial (anuloplastia → TTVR) é uma estratégia emergente para pacientes mais jovens que necessitam de manejo ao longo da vida. [2,15]
04 · Técnica Percutânea e Guia Ecocardiográfico
Da Preparação ao Procedimento
Avaliação Ecocardiográfica Pré-Procedimento
Agricola et al. JACC Cardiovasc Imaging 2021 · Grapsa et al. JACC Cardiovasc Imaging 2024
A avaliação ecocardiográfica completa é mandatória antes de qualquer intervenção tricúspide, combinando ETT e ETE (com reconstrução 3D quando disponível). Os seguintes parâmetros são essenciais:
Quantificação da IT (grading)
- • Área do jato/área AD (semi-quantitativo)
- • PISA (vena contracta ≥7 mm = grave; ≥14 mm = muito grave)
- • Volume regurgitante (VR ≥45 mL = grave)
- • Fração regurgitante (FR ≥50% = grave)
- • Reversal de fluxo em veias hepáticas (S-wave reversal = IT grave)
- • TV-ARC: Grading em 5 categorias (leve/moderada/grave/muito grave/maciça)
Anatomia da valva e aparato subvalvar
- • Morfologia dos três folhetos (espessura, calcificação, mobilidade)
- • Gap de coaptação (em mm, vista E2C/4C)
- • Localização do jato (anterosseptal, central, posterior)
- • Tethering area (área de tração subvalvar)
- • Dimensão anular (diâmetro septal-lateral e antero-posterior)
- • Presença e posição de eletrodo de CIED
Função do VD e câmaras direitas
- • TAPSE (normal >17 mm; alto risco <14 mm)
- • S' tecidual lateral do anel tricúspide (<10 cm/s = disfunção)
- • FSVD (fração de variação de área; <35% = disfunção)
- • Razão VD/VE (razão de áreas; >1 indica dilatação do VD)
- • Pressão sistólica da AP (por jato de IT/IP)
- • Volume e função do AD; reversal em VP hepáticas
ETE 3D — Parâmetros específicos para TEER
- • Vista en-face da valva tricúspide (perpendicular ao anel)
- • Mensuração precisa do gap de coaptação no plano de maior abertura sistólica
- • Comprimento do folheto septal e anterior disponível para grasping
- • Identificação da comissura A-Sep como alvo primário
- • Avaliação de calcificação por TC (não echo)
TC cardíaca com contraste: Indispensável para TTVR — sizing anular em diástole (plano ortogonal ao anel), avaliação de calcificações, relação com coronária direita e seio coronariano, morfologia subvalvar para posicionamento das âncoras. Para TEER, a TC é complementar ao eco quando há dúvida sobre calcificação ou anatomia subvalvar.
Técnica do TEER Tricúspide — Passo a Passo
Sorajja et al. NEJM 2023 · Agricola et al. JACC Cardiovasc Imaging 2021 · ACC Expert Consensus 2025
Todos os procedimentos são realizados sob anestesia geral, com monitorização invasiva de pressão arterial e acesso venoso central. A ETE é conduzida por ecocardiografista dedicado e experiente em intervenção tricúspide. Sala híbrida com arco cirúrgico ou sala de cateterismo com fluoroscopia de alta resolução.
PASSO 1
Acesso
Acesso
Acesso venoso femoral direito (14F ou maior para TEER; 28F para TTVR). Em alguns centros, acesso femoral direito + jugular para cateterismo diagnóstico simultâneo. Anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada (TCA 250–350s).
PASSO 2
Acesso Atrial
Acesso Atrial
Punção transseptal ou acesso direto pelo AD: O TriClip G4 utiliza bainha com curva que é orientada para a valva tricúspide sem necessidade de transseptal obrigatório (o acesso femoral chega diretamente ao AD). O PASCAL requer posicionamento cuidadoso da bainha na porção anterosseptal do AD. Guia de ETE com vista bicaval e 4-câmaras durante toda esta fase.
PASSO 3
Orientação
Orientação
Orientação do clipe perpendicular ao folheto-alvo: Guia combinado de fluoroscopia e ETE (vistas mesoesoofágica 4-câmaras modificada + transgástrica). O clipe deve ser orientado perpendicularmente à linha de coaptação, com os braços apontando para os folhetos anterior e septal (posição padrão: comissura A-Sep). ETE 3D em tempo real crítico para confirmação da angulação.
PASSO 4
Grasping
Grasping
Captura dos folhetos (grasping): O sistema é avançado para o VD com clipe aberto → recuado pelo plano anular → braços capturando o folheto anterior e septal simultaneamente. O grasping é confirmado por ETE (visualização de tissue bridge — tecido dos folhetos dentro dos braços do clipe). A captura independente de cada braço (PASCAL) permite ajuste fino em anatomias assimétricas.
PASSO 5
Avaliação
Avaliação
Avaliação de resultado e liberação: Antes da liberação, o resultado é avaliado por Doppler color (redução do jato regurgitante), velocidade de influxo tricúspide (gradiente médio >5 mmHg pós-reparo sugere estenose iatrogênica — critério de parada). Se IT ≥ moderada residual, um segundo clipe pode ser posicionado. KCCQ simulado com monitorização de pressões intracardíacas pode guiar decisão de dispositivos adicionais.
Estenose iatrogênica: Complicação relevante do TEER. Gradiente médio tricúspide >5 mmHg pós-procedimento indica estenose hemodinamicamente significativa. Área valvar <1,0 cm² por PHT pós-TEER é critério de parada/revisão. Pode ocorrer especialmente com múltiplos clipes em valvas nativas menores (<30 mm).
Guia Ecocardiográfico Intraprocedimento — Vistas Essenciais
Agricola et al. JACC Cardiovasc Imaging 2021 · Grapsa et al. JACC Cardiovasc Imaging 2024
Mesoesoofágica 4-câmaras (0–20°)
Vista principal para orientação do dispositivo, avaliação do gap de coaptação e Doppler color. Ideal para monitorar resultado final (redução do jato). Usada para posicionamento no plano anular.
Mesoesoofágica RV Inflow (80–110°)
Plano para visualizar o cruzamento do dispositivo pelo anel tricúspide. Confirma que o clipe está abaixo do anel (no VD) antes do grasping. Avalia relação com o folheto septal.
ETE 3D En-face da Tricúspide
Vista cirúrgica da valva. Confirma orientação do clipe em relação à linha de coaptação e às três comissuras. Essencial para confirmar grasping dos folhetos corretos. Identifica posição do eletrodo de CIED.
Transgástrica (0°, 30°, 60°)
Plano inferior complementar para visualizar o aparato subvalvar, confirmar o plano de inserção dos folhetos nos braços do clipe (tissue bridge) e avaliar a estrutura subvalvar durante o grasping.
Bicaval (80–100°)
Usada durante punção transseptal (quando necessária) e para avaliar o posicionamento inicial da bainha guia no AD. Identifica fossa oval e relação com estruturas adjacentes.
Doppler Pulsado — Veias Hepáticas
Avaliação indireta do resultado hemodinâmico: redução/desaparecimento do S-wave reversal nas veias hepáticas indica melhora hemodinâmica significativa. Confirma sucesso além do Doppler color da valva.
ICE (Ecocardiografia Intracardíaca): Crescente interesse como alternativa ou complemento ao ETE — elimina a necessidade de anestesia geral completa (possibilitando sedação profunda) e oferece visualização em tempo real sem interferência de sonda esofágica no campo cirúrgico. Ainda com experiência limitada em procedimentos tricúspides em comparação com intervenções mitrais. Dados emergentes de centros de alto volume sugerem viabilidade. [2,30]
Técnica do TTVR (EVOQUE) — Especificidades
Hahn et al. NEJM 2025 · Kodali et al. Eur Heart J 2023
- Sizing por TC: Medição do plano anular ortogonal em diástole. Diâmetros disponíveis: 44, 48 e 52 mm. Oversizing de 10–15% é recomendado para garantir fixação estável pelo anel (que frequentemente não é calcificado — diferente da estenose aórtica).
- Acesso femoral bilateral 28F: Uma bainha para o sistema de entrega, outra para cateter diagnóstico de controle. Acesso sob guia de ultrassom vascular.
- Posicionamento sob ETE + fluoroscopia: A valva é avançada ao AD, orientada em relação ao anel e ao septo, com as 9 âncoras de nitinol posicionadas no miocárdio do VD antes da expansão total.
- Expansão e liberação: O frame é expandido progressivamente — avaliação de resultado por ETE (Doppler color) após cada passo. Possibilidade de reposicionamento parcial antes da liberação definitiva. Confirmar ausência de PI paravalvar significativa e ausência de impacto nas estruturas adjacentes (folheto da mitral, seio coronariano).
- Avaliação de eletrodo de CIED: 38,2% dos pacientes no TRISCEND II tinham eletrodo pré-existente. O eletrodo é jailed dentro do frame — avaliar integridade do eletrodo e função do marcapasso pós-implante. Monitorar por bloqueio AV pós-procedimento.
Bloqueio AV pós-TTVR: A necessidade de marcapasso permanente de 17,4% no TRISCEND II (vs. 2,3% no grupo controle) reflete a proximidade das âncoras septais ao nó AV e ao feixe de His. Monitorização ECG por mínimo 5 dias pós-procedimento. Discussão pré-procedimento sobre estratégia de estimulação em pacientes dependentes de marcapasso com eletrodo que será jailed.
05 · Resultados Clínicos Comparativos
Percutâneo versus Cirurgia: O Estado da Arte em 2025–2026
Limitação fundamental: Até a data desta publicação, não existe RCT direto comparando TEER ou TTVR com cirurgia isolada tricúspide. As comparações disponíveis provêm de análises de propensity-score, registros e meta-análises, com populações heterogêneas e critérios de seleção distintos. Ensaios head-to-head são necessários e estão sendo planejados. [2,17]
Mortalidade Operatória da Cirurgia Tricúspide Isolada
Scotti et al. EuroIntervention 2022 · Dreyfus et al. Eur Heart J 2020 · Chick et al. Am J Cardiol 2023
9–12%
Mortalidade hospitalar — cirurgia TV isolada
Meta-análise Scotti et al. (5.316 pacientes)
~50%
Morbidade maior em 30 dias (IRA, sangramento, VM prolongada)
Chick et al. Am J Cardiol 2023
25–30%
Mortalidade tardia a 4–5 anos (cirurgia)
Dreyfus et al. Eur Heart J 2020
12 anos
Tempo médio até disfunção de bioprótese tricúspide cirúrgica
Zoghbi et al. JASE 2024
Scotti et al. (EuroIntervention 2022) realizaram meta-análise de 35 estudos (5.316 pacientes) e demonstraram que a mortalidade operatória da cirurgia TV isolada permaneceu em 9–12% nas últimas décadas, sem melhora substancial no tempo. A morbidade inclui: lesão renal aguda (15–19%), sangramento grave (7–12%), marcapasso permanente (10–14%), e ventilação mecânica prolongada (15–20%). [32]
Cirurgia concomitante vs. isolada: A mortalidade da tricuspidectomia concomitante à cirurgia de valva esquerda é significativamente menor (3–5%) — refletindo populações com menor disfunção do VD e melhor reserva sistêmica. A IT isolada tardia (anos após MVR/RVR) carrega o maior risco cirúrgico, pois seleciona pacientes com VD já dilatado e frequentemente comprometido.
TTVI vs Cirurgia — Análise Comparativa Propensity-Score
Alhuneafat et al. Angiology 2025 · Vekstein et al. Am Heart J 2026 (STS/ACC TVT Registry)
| Desfecho | TTVI Percutâneo | Reparo Cirúrgico | Substituição Cirúrgica |
|---|---|---|---|
| Mortalidade hospitalar | 2,4% | 7,0% | 11,6% |
| Mortalidade 30 dias (TVT Registry) | 3,0–3,9% | 7–12% | |
| Mortalidade 1 ano | 18–19% | 25–30% | |
| Sangramento grave | TTVR: 15,4% · TEER: <5% | 7–12% | |
| Marcapasso permanente | TTVR: 17,4% · TEER: <3% | 10–14% | |
| Lesão renal aguda | <5% | 15–19% | |
| Tempo de recuperação | 2–5 dias hospitalização | 7–14 dias + reabilitação | |
| Redução da IT a ≤ leve | TTVR: >95% · TEER: 87% ≤ mod | 80–90% imediato; recorrência em 30–40% a 5 anos | |
| Melhora KCCQ | TEER: +12 pts · TTVR: +18–21 pts | ~15–20 pts (estimado; poucos dados prospectivos) | |
Alhuneafat et al. (Angiology 2025) realizaram análise de propensity-score com dados nacionais e encontraram mortalidade intra-hospitalar de 2,4% para TTVI vs. 7,0% para reparo cirúrgico e 2,3% vs. 11,6% para substituição cirúrgica — diferenças que se mantiveram significativas após ajuste. O STS/ACC TVT Registry (Vekstein et al. Am Heart J 2026, n>2.000 pacientes) reportou mortalidade a 30 dias de 3,9% para TTVR e 3,0% para TEER, com mortalidade a 1 ano de 19% e 18%, respectivamente. [34,35]
Qualidade de Vida, Capacidade Funcional e Desfechos Compostos
Sorajja et al. NEJM 2023 · Donal et al. JAMA 2025 · Hahn et al. NEJM 2025 · Arnold et al. JACC 2025
KCCQ-OS como desfecho clínico relevante: O Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) é validado como medida de resultado centrada no paciente. Uma melhora ≥5 pontos é clinicamente significativa; ≥10 pontos representa benefício substancial; ≥15 pontos é transformadora. Todos os três grandes RCTs de intervenção tricúspide demonstraram melhoras clinicamente e estatisticamente significativas vs. tratamento médico.
Tri.Fr (JAMA 2025 – Donal et al.): Cada redução de 1 grau na IT foi associada a aumento de 4–5 pts no KCCQ-OS — demonstrando uma relação dose-resposta entre a magnitude de redução da IT e o benefício sintomático. [27]
TRISCEND II (NEJM 2025): +56 metros no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) com TTVR vs. controle. 93% dos pacientes em NYHA I ou II ao 1 ano (vs. ~40% no controle). [25]
TTVR — IT ≤ Leve>95%
TEER — IT ≤ Moderada ao 1 ano87%
TEER — Manutenção ≥1 grau redução (2 anos)75%
TTVR — NYHA I/II ao 1 ano93%
Cirurgia TV isolada — Mortalidade hospitalar9–12%
Durabilidade e Perspectiva de Longo Prazo
Von Bardeleben et al. Circ Cardiovasc Interv 2023 · Zoghbi et al. JASE 2024 · ACC 2025
- TEER 2 anos (TRILUMINATE Transatlantic): IT ≤ moderada em 60% aos 2 anos; 75% com pelo menos 1 grau de redução mantido. Redução de 75% na taxa de hospitalização por IC (0,56 → 0,14 eventos/paciente-ano). Sem deterioração estrutural documentada. [38]
- TEER 3 anos (dados ACC 2025): A redução da IT obtida ao 1 ano é mantida através de 3 anos em análises preliminares, com taxa de hospitalização por IC persistentemente reduzida. [2]
- TTVR curto prazo: Sem falha estrutural do dispositivo ou embolização em até 2 anos de seguimento disponível. A durabilidade de longo prazo é desconhecida — analogia com TAVR sugere que dados de 5–10 anos serão críticos para definir necessidade de valve-in-valve.
- Bioprótese cirúrgica: Tempo médio para disfunção estrutural requerendo valve-in-valve: 12 anos (variação 3–32 anos); taxa de DVE 2–3%/ano. Durabilidade superior no longo prazo (se paciente sobreviver), mas às custas do risco inicial da cirurgia. [39]
Questão não respondida: O ACC 2025 e o Lancet 2024 (Praz et al.) identificam como maior lacuna do campo a ausência de RCTs comparando TTVI diretamente com cirurgia isolada, e a ausência de seguimento >3 anos para dispositivos percutâneos. O CMS implementou "coverage with evidence development" para TriClip e EVOQUE, exigindo coleta adicional de dados de resultados reais. [2,17,15]
Resultados em Pacientes com CIED — TriValve Registry
Taramasso et al. JACC Cardiovasc Interv 2020 · Deharo et al. Europace 2025 · Hahn et al. JACC 2024
Taramasso et al. (JACC Cardiovasc Interv 2020, TriValve Registry) analisaram 312 pacientes submetidos a TTVI, dos quais 21% tinham eletrodo de CIED intracardíaco. Resultados: [40]
Sucesso técnico: Similar com e sem CIED (78,6% vs. 80,0%). A presença do eletrodo não impede o sucesso do TEER quando o operador tem experiência com essa anatomia.
Mortalidade: Similar em 30 dias (3,7% vs. 2,9%). Sobrevida a 12 meses: 73,6% (com CIED) vs. 80,7% (sem CIED) — diferença não estatisticamente significativa nesta casuística.
Framework de decisão para CIED (Kamareddine et al. J Clin Med 2026 · Deharo et al. Europace 2025):
1. Avaliar dependência de marcapasso: Paciente dependente (BAVT, FA com BAV) → alternativas de estimulação pré-extração (leadless, epicárdico, ramo do feixe/fascicular) se eletrodo deve ser removido.
2. TEER: Eletrodo pode ser deixado in situ; device posicionado com atenção à relação com o eletrodo (evitar "aprisionamento"). Risco de disfunção do eletrodo é baixo em mãos experientes.
3. TTVR: Eletrodo será inevitavelmente jailed; extração futura impossível. Se paciente tem alta probabilidade de necessitar troca de eletrodo (gerador com bateria em fim de vida <2 anos, lead disfuncionante) → extrair antes do TTVR. [12,41,42]
1. Avaliar dependência de marcapasso: Paciente dependente (BAVT, FA com BAV) → alternativas de estimulação pré-extração (leadless, epicárdico, ramo do feixe/fascicular) se eletrodo deve ser removido.
2. TEER: Eletrodo pode ser deixado in situ; device posicionado com atenção à relação com o eletrodo (evitar "aprisionamento"). Risco de disfunção do eletrodo é baixo em mãos experientes.
3. TTVR: Eletrodo será inevitavelmente jailed; extração futura impossível. Se paciente tem alta probabilidade de necessitar troca de eletrodo (gerador com bateria em fim de vida <2 anos, lead disfuncionante) → extrair antes do TTVR. [12,41,42]
06 · Complicações
Perfil de Segurança por Modalidade
Complicações do TEER Tricúspide
Sorajja et al. NEJM 2023 · Donal et al. JAMA 2025 · Kodali et al. JACC 2023
Perfil de segurança favorável: No TRILUMINATE Pivotal, não houve mortes periprocedimento, embolização do dispositivo, ou conversão emergencial para cirurgia. A maioria das complicações é de baixa gravidade. [28]
| Complicação | Frequência | Manejo |
|---|---|---|
| Estenose tricúspide iatrogênica | 5–10% (clínica), >20% leve por Doppler | Gradiente >5 mmHg = parar; evitar 3+ clipes; área valvar mínima aceitável ~1,0 cm² (PHT) |
| IT residual ≥ moderada | 13–20% | Segundo clipe se anatomia permite; aceitação ou planejamento de TTVR posterior |
| Falha de grasping / clipe não retido | 10–15% | Reposicionamento; second clip; em casos raros, retirada e abordagem cirúrgica posterior |
| Desacoplamento / embolização do clipe | <1% | Captura percutânea com laço ou cirurgia; requer monitorização fluoroscópica pós-alta |
| Lesão do eletrodo de CIED | <3% | Avaliação de limiar/impedância/sensing intra e pós-procedimento; substituição eletiva |
| Tamponamento / perfuração cardíaca | <1% | Pericardiocentese imediata; cirurgia raramente necessária |
| Complicações vasculares de acesso | 2–5% | Compressão, sutura percutânea, raramente cirurgia vascular |
| Fibrilação atrial nova ou piora | 5–10% | Anticoagulação, controle de ritmo/frequência; não específica do TEER |
| Falha de captura (folheto septal) | 10–20% em séries iniciais | Reposicionamento; PASCAL oferece menor restrição neste cenário pelo braço independente |
Complicações do TTVR (EVOQUE)
Hahn et al. NEJM 2025 · Kodali et al. Eur Heart J 2023
| Complicação | Frequência (TRISCEND II) | Considerações Clínicas |
|---|---|---|
| Sangramento grave / muito grave | 15,4% vs. 5,3% (controle) | Relacionado ao acesso 28F bilateral e anticoagulação intensa; transfusão, raramente cirurgia |
| Necessidade de marcapasso permanente | 17,4% vs. 2,3% | Relacionado à posição das âncoras septais perto do nó AV / feixe de His; monitorar ECG ≥5 dias |
| Regurgitação paravalvar | 5–10% leve; <3% moderada | Avaliada por ETE intraprocedimento; geralmente clinicamente tolerada se ≤ leve; sem técnica estabelecida de correção percutânea na posição tricúspide |
| Mismatch dispositivo-anel | Raro (<2%) | Anel muito pequeno (<36 mm) ou muito grande (>52 mm) fora do range disponível; sizing por TC é mandatório |
| Interferência com valva mitral / seio coronariano | Raro (<2%) | Frame EVOQUE pode comprimir seio coronariano ou folheto posterior da mitral — avaliar por TC pré e ETE intraprocedimento |
| Obstrução de TSVD | Raro | Frame pode aproximar-se do septo interventricular em VDs muito dilatados; avaliar dimensões pré-TC |
| Embolização do dispositivo | <1% | Extremamente raro com EVOQUE; âncoras garantem fixação robusta; cirurgia de resgate necessária |
| BAVT / Bloqueio de ramo | Incluído na taxa de PM; ~5–8% novos BRCE | Monitorização ECG extendida; limiar para implante profilático de MP temporário pré-procedimento em centros experientes |
| Trombose de válvula | Não reportada no TRISCEND (seguimento curto) | Anticoagulação com varfarina recomendada por pelo menos 3–6 meses (dado incerteza de longo prazo) |
Antitrombótico pós-procedimento: Após TEER: AAS 75–100mg + clopidogrel 75mg por ≥30 dias, seguido de AAS monotherapy (TEER sem indicação de anticoagulação isolada). Se FA concomitante: anticoagulação com NOAC ou VKA conforme CHA₂DS₂-VASc. Após TTVR: Varfarina (RNI alvo 2,5–3,5) por pelo menos 3–6 meses pós-implante, com reavaliação posterior. NOAC podem ser opção mas dados específicos na posição tricúspide são escassos. [2]
Curva de Aprendizado e Volume de Centro
ACC Expert Consensus 2025 · Grapsa et al. JACC Cardiovasc Imaging 2024
A anatomia da valva tricúspide e a complexidade do acesso trans-atrial direito conferem ao TEER tricúspide uma curva de aprendizado mais íngreme que o TEER mitral:
- TEER mitral → TEER tricúspide: Operadores experientes em TriClip mitral necessitam de ~20–30 casos supervisionados para alcançar desempenho plateau no TEER tricúspide — a orientação do dispositivo e as vistas ecográficas são significativamente diferentes
- TTVR: Curva ainda maior; inicialmente restrito a centros de excelência com volume mínimo recomendado (ACC 2025: ≥25 TAVR/ano como proxy de competência institucional em TTVR)
- Ecocardiografista intervencionista: O ACC enfatiza que a qualidade do guia ecocardiográfico é determinante crítico do sucesso técnico — o ecocardiografista deve ter treinamento específico em anatomia tricúspide e em procedimentos de TEER/TTVR
- Impacto do volume: Centros com >20 procedimentos tricúspides/ano demonstram taxas de sucesso de grasping 15–20% superiores e tempos de procedimento 30–40% menores em comparação com centros de baixo volume (dados de registros europeus)
Recomendação ACC 2025: Intervenções percutâneas tricúspides devem ser realizadas exclusivamente em centros de excelência em valvopatias com programa estruturado de Heart Team, volume mínimo de procedimentos, monitorização prospectiva de resultados e participação em registros (TVT Registry ou similar). [2]
07 · Referências Bibliográficas
Evidências Primárias e Documentos Norteadores
- 1Transcatheter Tricuspid Valve Interventions for Tricuspid Regurgitation: A Review of Percutaneous Annuloplasty, Edge-to-Edge Repair, and Valve Replacement Devices
- 210 Issues for the Clinician in Tricuspid Regurgitation Evaluation and Management: 2025 ACC Expert Consensus Decision Pathway
- 3The Tricuspid Valve: A Review of Pathology, Imaging, and Current Treatment Options: A Scientific Statement From the American Heart Association
- 4Tricuspid Valve Academic Research Consortium Definitions for Tricuspid Regurgitation and Trial Endpoints
- 5Tricuspid Regurgitation [Review Article]
- 62020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
- 7Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve
- 8Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension
- 11Atrial Secondary Tricuspid Regurgitation: Pathophysiology, Definition, Diagnosis, and Treatment
- 12The Two-Device Problem: A Comprehensive Framework for Managing Transvalvular CIED Leads in the Era of Transcatheter Tricuspid Intervention
- 14ACC/AHA and ESC/EACTS Guidelines For the Management of Valvular Heart Diseases: JACC Guideline Comparison
- 15A Contemporary Look at the Landscape of Treatment of Tricuspid Regurgitation
- 17Valvular Heart Disease: From Mechanisms to Management
- 18Applying the TRILUMINATE Eligibility Criteria to Real-World Patients Receiving Tricuspid Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair
- 19Causes and Clinical Outcomes of Patients Who Failed Screening for Transcatheter Tricuspid Valve Interventions
- 20Imaging for Tricuspid Valve Repair and Replacement
- 25Transcatheter Valve Replacement in Severe Tricuspid Regurgitation (TRISCEND II Pivotal Trial)
- 27Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Severe Isolated Tricuspid Regurgitation: The Tri.Fr Randomized Clinical Trial
- 28Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation (TRILUMINATE Pivotal)
- 30Tricuspid Regurgitation: From Imaging to Clinical Trials to Resolving the Unmet Need for Treatment
- 31Isolated Tricuspid Valve Surgery: Impact of Aetiology and Clinical Presentation on Outcomes (TRI-SCORE)
- 32Outcomes of Isolated Tricuspid Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis of 5,316 Patients From 35 Studies
- 34Inpatient Tricuspid Valve Transcatheter and Surgical Inpatient Outcomes: A Propensity Matched Analysis
- 35Early Outcomes of Off-Label Transcatheter Tricuspid Valve Repair/Replacement in the STS/ACC TVT Registry
- 36Quality of Life After Transcatheter Tricuspid Valve Replacement: 1-Year Results From TRISCEND II Pivotal Trial
- 37Transfemoral Tricuspid Valve Replacement and One-Year Outcomes: The TRISCEND Study
- 38Two-Year Outcomes for Tricuspid Repair With a Transcatheter Edge-to-Edge Valve Repair From the Transatlantic TRILUMINATE Trial
- 40Outcomes of TTVI in Patients With Pacemaker or Defibrillator Leads: Data From the TriValve Registry
- 41Management of Patients With Transvalvular Right Ventricular Leads Undergoing Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: ESC/EHRA Scientific Statement
- 42Managing Implanted Cardiac Electronic Devices in Patients With Severe Tricuspid Regurgitation: JACC State-of-the-Art Review
Nota Editorial: Esta página é destinada exclusivamente a médicos e profissionais de saúde com experiência em cardiologia intervencionista e ecocardiografia. As informações apresentadas refletem as evidências disponíveis até 2025–2026 e não substituem a avaliação clínica individualizada por Heart Team multidisciplinar. Resultados de ensaios clínicos podem não ser reproduzíveis em todos os contextos clínicos, centros ou populações. As aprovações regulatórias (FDA/ANVISA) podem diferir dos dados de ensaios clínicos.