Implante Transcateter de Válvula Aórtica

Os scores de risco são ferramentas auxiliares — jamais devem substituir a avaliação clínica integrada pelo Heart Team. Todos têm limitações conhecidas: foram derivados de populações cirúrgicas, não capturam fragilidade, DPOC grave, rede de apoio social, aortapatia ou anatomia coronária.^[8,10]

As BEVs são expandidas por inflação de balão e não são reposicionáveis uma vez iniciado o deployment. O frame de liga cobalto-cromo (CC) oferece alta força radial e geometria circular previsível. Os folhetos de pericárdio bovino são posicionados intra-anularmente, com a saia de vedação externa (outer sealing skirt) minimizando o refluxo paravalvar. A característica definitória das BEVs é o perfil de frame baixo e a previsibilidade do deployment, o que facilita significativamente o acesso coronário futuro — crítico em candidatos a TAVI mais jovens.^[12,14]

Fabricadas em nitinol com memória de forma, as SEVs expandem espontaneamente ao serem liberadas do sistema de entrega. São recapturáveis e reposicionáveis, oferecendo maior margem de ajuste de posicionamento. O posicionamento supra-anular dos folhetos resulta em maior área de orifício efetivo (EOA) e menores gradientes, especialmente benéficos em annuli pequenos (síndromes de paciente-prótese [PPM]). O preço é a maior taxa de MPP (pelo maior contato com o septo membranoso e o feixe de His) e frames mais altos que complicam o acesso coronário futuro.^[12,15,16]

A tecnologia RESILIA (Edwards) utiliza fixação do pericárdio bovino com glutaraldeído em estado de zero-pressure com quelação do cálcio pelo reagente EDC — diferentemente do tratamento clássico de alta pressão. Estudos ex vivo demonstram redução de calcificação acelerada e maior resistência à fadiga in vitro. Dados clínicos de curto prazo (COMMENCE trial) mostram excelente performance hemodinâmica; dados de durabilidade de longo prazo para pericárdio RESILIA ainda em seguimento em TAVI (PARTNER 3 RESILIA em andamento).^[9,18]

A tomografia computadorizada com angiografia (CTA) cardíaca é o padrão ouro para o planejamento anatômico do TAVI, superando o ecocardiograma na caracterização precisa do annulo, das estruturas periannulares e do acesso vascular. A aquisição deve ser retrospectivamente gated (melhor qualidade temporal) ou prospectivamente triggered (menor dose de radiação). A fase de análise é a sístole (tipicamente 25–35% do ciclo RR), que corresponde à máxima abertura valvar e ao maior diâmetro anular funcional — subestimar o annulo em diástole leva a undersizing e PVL.^[13,19]

O plano de reconstrução deve ser posicionado no ponto de inserção das três cúspides valvares — chamado de anel virtual basal (VBA) ou simplesmente annulo. O plano é obtido traçando-se uma reta entre os nadir das três cúspides em visão sagital e coronal, depois corrigindo a obliquidade até visualizar o anel en face. As medidas necessárias são:^[13,19]

A oclusão coronária é uma complicação catastrófica, associada a mortalidade de 40–50% e conversão emergencial para cirurgia ou intervenção coronária (chimney stenting). A CTA deve medir a distância da base do annulo virtual ao centro do óstio coronário — a Coronary Height:^[13,19,20]

Além da altura, o Basal-To-Width (BTW) — extensão do seio de Valsalva — é crítico: um seio estreito impede que os folhetos da prótese se afastem dos óstios. O parâmetro chamado "Virtual TAVI" ou simulação de implante pelo software (ex: 3mensio) projeta os folhetos da prótese em relação à anatomia coronária, permitindo identificar risco de oclusão antes do procedimento.

• 1
  Wiring Coronário Profilático

  Fio guia posicionado em coronária de risco antes do deployment. Se houver obstrução, permite angioplastia imediata. Limitação: o fio e o cateter guia podem dificultar o alinhamento da prótese e podem não prevenir chimney standby coronária.
• 2
  Chimney Stenting (Coronary Snorkel)

  Stent posicionado em paralelo com a prótese, com porção proximal protrudindo para a aorta acima da coronária. Indicado como resgate em oclusão aguda ou como técnica planejada de alta complexidade (chimney bilateral = "kissing chimneys"). Mortalidade operatória ainda elevada (~30%). Compromete o acesso coronário futuro.
• 3
  BASILICA (Bioprosthetic or native Aortic Scallop Intentional Laceration to prevent Iatrogenic Coronary Artery obstruction)

  Laceração intencional do folheto da válvula nativa (ou bioprótese) na altura do óstio coronário com cateter de radiofrequência, criando uma abertura que permite o fluxo coronário mesmo após a prótese transcateter deslocar o folheto. Técnica pre-procedimento em laboratório hemodinâmica ou hemodinâmica híbrida. Taxa de sucesso técnico >90%, redução significativa de oclusão coronária. Indicado quando LVEF >20%, coronary height <10mm + seio estreito. O BASILICA bilateral simultâneo é possível. Recurso crítico para TAVI-in-TAVI com risco de coronária.^[20]

O estudo RE-ACCESS (JACC CI 2022) demonstrou que a reintubação coronária seletiva após TAVI foi impossível em 7,7% dos casos, com SEV supra-anuares, profundidade de implante excessiva e oversizing em relação ao seio de Valsalva como preditores independentes de falha de acesso. O alinhamento comissural — posicionamento das comissuras da prótese em correspondência com os óstios coronários — é recomendado pelo ALIGN-TAVR Consortium como medida para preservar o acesso coronário futuro, especialmente em pacientes jovens que necessitarão de coronariografia ao longo da vida.^[14,21]

O acesso femoral transfemoral é o padrão ouro por sua menor morbimortalidade. A CTA das ilíacas e femorais deve avaliar: diâmetro luminal mínimo, calcificação circunferencial, tortuosidade e angulação. O diâmetro mínimo requerido varia conforme o sistema de entrega (sheath) utilizado:

• 1
  Profilaxia Antibiótica e Anestesia

  Cefazolina 1–2g IV 30–60 min antes do procedimento. Abordagem minimalist (sedação consciente + TTE) em casos de baixa complexidade anatômica e boa janela ecográfica. TEE com anestesia geral para anatomias complexas, VAB, emergências, janela acústica pobre e conversão de acesso. A tendência nos centros experientes é sedação moderada, com redução de tempo de UTI e complicações pulmonares.
• 2
  Acesso Vascular e Hemostasia

  Punção femoral bilateral guiada por ultrassom (parede anterior da AFC acima da bifurcação) + acesso arterial radial ou braquial para cateter pigtail. Técnica de pré-fechamento (ProGlide × 2 em 10h e 2h, ou MANTA 18F) antes da inserção do introdutor de grande calibre. O uso de dispositivo MANTA (14F ou 18F) tem mostrado equivalência ao ProGlide com menor sangramento em alguns registros. Alternativamente: acesso cirúrgico com exposição da femoral comum (em casos de calcificação severa ou acesso altamente tortuoso).
• 3
  Anticoagulação

  Heparina não fracionada (HNF): 70–100 UI/kg IV após inserção do introdutor. ACT alvo >300 s (alguns protocolos utilizam >250 s para sedação consciente). Monitorar ACT a cada 30–40 min. Protamina ao final para reversão (especialmente em acessos com risco hemorrágico). Bivalirudina é alternativa, especialmente em trombocitopenia induzida por heparina.

• 4
  Definição da Projeção de Trabalho (Implant Angulation)

  Angiografia aórtica com cateter pigtail em Ao ascendente, posicionado à altura das cúspides. Ajuste do angulamento do arco fluoroscópico para obter visualização perpendicular do plano do annulo: alinhamento das cúspides em 3-cusp view (todas as três cúspides no mesmo plano, duas sobrepostas). Tipicamente entre 20–25° RAO + 15–20° caudal (variável por anatomia aórtica). Importação do ângulo ideal a partir da CTA pré-operatória pelo software de co-registro.
• 5
  Cruzamento Retrógrado da Válvula Aórtica

  Cateter AL1 ou JR4 + fio-guia hidrofílico reto ou J-suave. O cruzamento é realizado pela cúspide não-coronariana (geralmente anterior direita) com movimentos de torque e avanço. Posição ideal: cateter e fio no interior do VE sem contato excessivo com a parede. Substituição por fio-guia diagnóstico J-0,035" e troca por cateter pigtail no VE para medida de gradiente transvalvar e ventriculografia.
• 6
  Posicionamento do Fio-Guia de Suporte (Stiff Wire)

  Inserção do fio-guia rígido (Amplatz Extra-Stiff 0,035", Safari 2, ou Lunderquist). O loop é formado no ápice ou parede lateral do VE, criando uma curva suave que estabiliza o sistema de entrega sem risco de perfuração (evitar loop no VSVE). A posição do fio é crítica: tensão excessiva no ápice pode causar perfuração (hemopericárdio), posição muito superficial reduz suporte. A fio Lunderquist oferece maior rigidez mas é mais rígido no VE.

A valvuloplastia de balão pré-implante foi historicamente realizada rotineiramente. Com as próteses de terceira geração, múltiplos centros adotaram estratégia de implantação direta (sem BAV), especialmente para BEV. O estudo DIRECT TAVR demonstrou que a omissão da BAV com SAPIEN 3 não resultou em piora de PVL, gradientes ou MPP, com tendência a menor taxa de FA e menor tempo de procedimento. Para SEV (Evolut), a BAV ainda é comum para facilitar o cruzamento e o deployment inicial.

• 7
  Avaliação Imediata Pós-Deployment

  Angiografia aórtica (pigtail na Ao ascendente, 40–50% de opacificação): avaliação de PVL (jet de contraste ao redor da prótese no LVOT), posição, abertura de folhetos, patência das coronárias. TEE/TTE: gradientes por Doppler contínuo e pulsado, PVL por Doppler de cor (EROA, vena contracta, holodiastólico nas ilíacas), função VE, pericárdio (excluir tamponamento), valva mitral. ECG: novo LBBB, BAV, mudanças de PR.
• 8
  Manejo de PVL Agudo Significativo

  PVL moderado-grave imediato: 1) Post-dilatação com balão do mesmo diâmetro (ou discretamente maior) sob estimulação rápida — resolve em ~60% dos casos. 2) Valve-in-valve (segunda prótese) — para PVL não responsivo ou prótese malposicionada. 3) Avaliação de possível oclusão coronária, perfuração, ruptura anular (TC urgente ou angiografia).
• 9
  Hemostasia Vascular e Encerramento

  Ativação dos sutures ProGlide ou deployment do MANTA vascular closure. Angiografia ilíaca/femoral final para confirmar ausência de extravasamento, dissecção ou obstrução. Compressão manual adicional se necessário. Heparina revertida com protamina (0,5–1 mg/100 UI de HNF) para femorais com calcificação severa. Remoção do marcapasso temporário em 24–48h após monitoramento de condução (exceto se BRE novo persistente ou episódios de BAV).

Em centros de alto volume e anatomia favorável, o TTE substitui o TEE na maioria dos casos de abordagem minimalist. As janelas paraesternal longa, apical 5-câmaras e subcostal permitem avaliação adequada do posicionamento e PVL na maioria dos pacientes. As limitações são: janela acústica pobre (obesos, DPOC), dificuldade de avaliação 3D, menor resolução na visualização de pequenos jets de PVL. O TEE sempre deve estar disponível no laboratório para conversão imediata se necessário.

A PVL resulta da má aposição do frame da prótese ao annulo nativo — consequência de calcificação irregular que impede a expansão uniforme do stent, undersizing relativo, implantação excêntrica ou geometria não-circular do annulo (VAB). PVL de grau moderado ou grave é preditor independente de aumento de mortalidade (HR ~2,3), internação por IC e hemólise intravascular.^{[25,26,27,28,29]}

O nó atrioventricular e o feixe de His passam pelo septo membranoso imediatamente abaixo e posterior ao ponto de inserção da cúspide coronariana direita. A compressão radial do frame da prótese sobre essa região anatômica — especialmente em implantes profundos no LVOT — é o principal mecanismo de distúrbio de condução pós-TAVI.^[15,16,32]

AVC é a complicação mais temida do TAVI, com incidência de 2–4% em 30 dias (maior nas primeiras 24h peri-procedimento). Os mecanismos incluem: embolização de cálcio fragmentado da válvula durante o cruzamento e deployment, tromboembolismo de fragmentos do aorta, embolização de ar e fibrina da prótese, e FA perioperatória. O risco é maior em VAB (OR 1,24 para AVC em 30 dias vs TAV).^[45]

Incidência: 0,7–1,1% — mas associada a mortalidade de 40–50% e necessidade de conversão cirúrgica de emergência em até 20% dos casos. Ocorre quando os folhetos deslocados pela prótese se alinham ao óstio coronário e bloqueiam o fluxo. Mais comum na coronária esquerda (seio de Valsalva mais próximo ao annulo), em mulheres (seios menores) e em VAB (folhetos mais longos).^[13,19,20]

Complicação rara (0,5–1%) mas catastrófica — mortalidade de 30–50%. Resulta de oversizing excessivo combinado a calcificação severa e rígida do annulo/LVOT. Três tipos: tipo 1 (apenas o annulo), tipo 2 (LVOT/septo interventricular), tipo 3 (estendendo-se à aorta). O diagnóstico é sugerido por colapso hemodinâmico imediato após o deployment e confirmado por eco (nova regurgitação mitral grave por perfuração septal, hemopericárdio) ou CTA emergencial.^[19]

A endocardite após TAVI (TAVI-IE) ocorre em 0,7–3,4% por paciente-ano, com pico de incidência nos primeiros 100 dias (2,59 eventos por 100 pessoas-ano). A bioprótese transcateter parece mais susceptível que a cirúrgica no período precoce, possivelmente pela manipulação intraoperatória, calcificação residual e menor endotelização inicial.^[33,34,35]

A trombose subclínica dos folhetos (Hypoattenuating Leaflet Thickening — HALT) é detectada por CTA em 10–40% dos pacientes pós-TAVI, com frequência muito maior que a apresentação clínica. O HALT leva a incremento nos gradientes médios (Subclinical Leaflet Thrombosis — SCLT) e é reversível com anticoagulação. Os ensaios GALILEO e ATLANTIS avaliaram estratégias antitrombóticas pós-TAVI:^[13,39]

PPM ocorre quando a EOA da prótese implantada é pequena em relação à superfície corporal do paciente — resultando em gradientes residuais elevados (gradiente médio >20 mmHg = PPM severo). É mais frequente com BEV em annuli pequenos e em obesidade. O impacto clínico é controverso no curto prazo, mas PPM severo associa-se a pior remodelamento ventricular e possivelmente maior mortalidade em seguimento. SEVs supra-anuares (Evolut) oferecem maior EOA e menor risco de PPM — vantagem particularmente relevante para sexo feminino e baixa superfície corporal.

A VAB é a malformação cardíaca congênita mais comum (0,5–2% da população), responsável por até 50% de todas as intervenções valvares aórticas em adultos jovens. A morfologia varia amplamente — da fusão de duas cúspides com ou sem rafe à presença de três cúspides desiguais — o que determina desafios técnicos muito distintos para o TAVI.^{[40,41,42,43,44]}

Pacientes com VAB foram excluídos dos trials pivotais de TAVI. Os dados disponíveis são de registros e meta-análises:^{[40,41,42,45,46,47]}

Com o aumento da longevidade dos pacientes submetidos a TAVI e a expansão para populações mais jovens, o redo TAVI torna-se cada vez mais relevante. A degeneração estrutural da bioprótese transcateter (SVD-TAVI) é a principal indicação, com as limitações anatômicas específicas do TAVI-in-TAVI tornando o planejamento por CTA absolutamente crítico.^[48,49,50]

• 1
  Planejamento por CTA — Neo-LVOT e Risco Coronário

  A CTA pré-TAVI-in-TAVI deve incluir simulação do neo-LVOT (área do VSVE projetada após o segundo implante). Área <1,8 cm² é ponto de corte para risco aumentado de obstrução hemodinâmica grave. Risco de obstrução coronária: 27% de impossibilidade de acesso em CoreValve/Evolut-first vs 10% para SAPIEN-first. Multidetector CT study De Backer et al. JACC CI 2020.^[49]
• 2
  Técnicas de Preservação do Acesso Coronário

  BASILICA preventivo antes do TAVI-in-TAVI: lacera o folheto da bioprótese original ao nível do óstio coronário, criando abertura para o fluxo coronário. Alinhamento comissural durante o PRIMEIRO implante de TAVI reduz o risco no redo (planejar desde o índice). Seleção da prótese para TAVI-in-TAVI: preferir THVs com baixo perfil de frame e células abertas largas (SAPIEN 3 em SAPIEN 3 → melhor acesso; Evolut em Evolut → muito difícil).^[14,49,50]
• 3
  Técnica de Implantação no TAVI-in-TAVI

  Cruzamento da bioprótese degenerada (geralmente mais fácil que a valva nativa calcificada). Pré-dilatação com balão opcional mas frequentemente útil para fraturar os folhetos calcificados da bioprótese original (VIVID trial). Deployment da nova prótese alinhada ao annulo da primeira prótese. Gradientes geralmente levemente mais altos (15 vs 12 mmHg em 1 ano, sem impacto clínico - Makkar 2023 Lancet).^[48]

O seguimento de 7 anos do PARTNER 3 (Leon MB et al., NEJM 2025) representa os dados mais longos disponíveis para TAVI vs SAVR em baixo risco. Os resultados demonstram que a equivalência mantida até 5 anos começa a mostrar uma tendência (não significativa) a maior mortalidade com TAVI em muito longo prazo — consistente com preocupações teóricas de durabilidade superior do SAVR em jovens.^[39]

O NOTION (Thyregod HGH et al., EHJ 2024) é o único RCT com 10 anos de seguimento comparando TAVI vs SAVR. Incluiu pacientes de baixo risco, mas com mediana de idade de 79 anos (não ideal para extrapolação para jovens). O dado de durabilidade é surpreendentemente favorável ao TAVI: SVD grave foi menos frequente com TAVI do que com SAVR aos 10 anos (1,5% vs 10,0%), enquanto BVF foi comparável (9,7% vs 13,8%).^[51]

O DEDICATE (Blankenberg S et al., NEJM 2024) é o trial mais recente e pragmático, com 1.414 pacientes de baixo a intermediário risco e uso de múltiplas próteses (SAPIEN 3, Evolut PRO, ACURATE neo2). TAVI demonstrou não-inferioridade para morte + AVC em 1 ano (5,4% vs 10,0% — HR 0,92; p para NI <0,001). Foi o primeiro trial realizado inteiramente com próteses de 3ª geração, tornando seus resultados os mais representativos da prática contemporânea.^[56]

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    Bjursten H, Rasmussen M, Nozohoor S, et al. Eur Heart J. 2019;40(39):3263-3269. doi:10.1093/eurheartj/ehz588
34. 35
    Long-Term Risk of Infective Endocarditis After TAVR

    Butt JH, Ihlemann N, De Backer O, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(13):1646-1655. doi:10.1016/j.jacc.2018.12.078
35. 37
    A Review of Recommendations for Infective Endocarditis Prevention in Patients Undergoing TAVI

    Conen A, Stortecky S, Moreillon P, et al. EuroIntervention. 2021;16(14):1135-1140. doi:10.4244/EIJ-D-19-00993
36. 38
    Infective Endocarditis After TAVR: JACC State-of-the-Art Review

    Del Val D, Panagides V, Mestres CA, Miró JM, Rodés-Cabau J. J Am Coll Cardiol. 2023;81(4):394-412. doi:10.1016/j.jacc.2022.11.028
37. 39
    Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at 7 Years (PARTNER 3)

    Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, et al. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2509766
38. 40
    Contemporary Transcatheter Heart Valves for TAVI in Bicuspid Aortic Anatomy

    Simopoulou C, Oliva O, Cesario V, et al. J Clin Med. 2025;14(8):2838. doi:10.3390/jcm14082838
39. 41
    TAVI for Bicuspid Aortic Valve: Addressing Technical Challenges and Optimizing Outcomes

    Paglianiti DA, Aurigemma C, Busco M, et al. J Clin Med. 2025;14(21):7860. doi:10.3390/jcm14217860
40. 42
    Bicuspid Aortic Valve Disease: Advancements and Challenges of TAVI

    Barbanti M, Costa G, Windecker S, et al. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf307
41. 43
    TAVI in Patients With Bicuspid Valve Morphology: A Roadmap Towards Standardization

    Xiong TY, Ali WB, Feng Y, et al. Nat Rev Cardiol. 2023;20(1):52-67. doi:10.1038/s41569-022-00734-5
42. 44
    International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve

    Michelena HI, Della Corte A, Evangelista A, et al. Ann Thorac Surg. 2021;112(3):e203-e235. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.08.119
43. 45
    TAVR in Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis: Meta-Analysis and Systemic Review

    Saeed Al-Asad K, Martinez Salazar A, Radwan Y, et al. Am J Cardiol. 2023;203:105-112. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.120
44. 46
    TAVI in Low-Risk Tricuspid or Bicuspid Aortic Stenosis: The NOTION-2 Trial

    Jørgensen TH, Thyregod HGH, Savontaus M, et al. Eur Heart J. 2024;45(37):3804-3814. doi:10.1093/eurheartj/ehae331
45. 47
    Long-Term Durability of Transcatheter Aortic Valves in Patients With Bicuspid Aortic Stenosis

    Jia Y, Maznyczka A, Boiago M, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2025. doi:10.1002/ccd.31742
46. 48
    Outcomes of Repeat TAVR With Balloon-Expandable Valves: A Registry Study

    Makkar RR, Kapadia S, Chakravarty T, et al. Lancet. 2023;402(10412):1529-1540. doi:10.1016/S0140-6736(23)01636-7
47. 49
    Coronary Access After TAVR-in-TAVR as Evaluated by Multidetector Computed Tomography

    De Backer O, Landes U, Fuchs A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(21):2528-2538. doi:10.1016/j.jcin.2020.06.016
48. 50
    Transcatheter Aortic Valve Replacement in Failed Transcatheter Bioprosthetic Valves

    Tarantini G, Sathananthan J, Fabris T, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(18):1777-1793. doi:10.1016/j.jcin.2022.07.035
49. 51
    Transcatheter or Surgical Aortic Valve Implantation: 10-Year Outcomes of the NOTION Trial

    Thyregod HGH, Jørgensen TH, Ihlemann N, et al. Eur Heart J. 2024;45(13):1116-1124. doi:10.1093/eurheartj/ehae043
50. 52
    Eight-Year Outcomes for Patients With Aortic Valve Stenosis at Low Surgical Risk Randomized to TAVI vs. SAVR

    Jørgensen TH, Thyregod HGH, Ihlemann N, et al. Eur Heart J. 2021;42(30):2912-2919. doi:10.1093/eurheartj/ehab375
51. 53
    Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement (PARTNER 2)

    Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, et al. N Engl J Med. 2020;382(9):799-809. doi:10.1056/NEJMoa1910555
52. 54
    Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Lower-Risk and Higher-Risk Patients: A Meta-Analysis of Randomized Trials

    Ahmad Y, Howard JP, Arnold AD, et al. Eur Heart J. 2023;44(10):836-852. doi:10.1093/eurheartj/ehac642
53. 55
    Meta-Analysis of Longitudinal Comparison of TAVR Versus SAVR in Patients at Low to Intermediate Surgical Risk

    Ahmed M, Ahsan A, Shafiq A, et al. Int J Surg (Lond). 2024;110(12):8097-8106. doi:10.1097/JS9.0000000000002158
54. 56
    Transcatheter or Surgical Treatment of Aortic-Valve Stenosis (DEDICATE)

    Blankenberg S, Seiffert M, Vonthein R, et al. N Engl J Med. 2024;390(17):1572-1583. doi:10.1056/NEJMoa2400685
55. 57
    Aortic Bioprosthetic Valve Durability: Incidence, Mechanisms, Predictors, and Management

    Rodriguez-Gabella T, Voisine P, Puri R, Pibarot P, Rodés-Cabau J. J Am Coll Cardiol. 2017;70(8):1013-1028. doi:10.1016/j.jacc.2017.07.715
56. 58
    Structural Deterioration of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Bioprostheses in the PARTNER-2 Trial

    Pibarot P, Ternacle J, Jaber WA, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76(16):1830-1843. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.049
57. 59
    Durability of Transcatheter Aortic Valve Implantation

    Ternacle J, Hecht S, Eltchaninoff H, et al. EuroIntervention. 2024;20(14):e845-e864. doi:10.4244/EIJ-D-23-01050
58. 60
    Transcatheter Aortic Valve Replacement for Patients at Low Risk and Younger Patients—A Contemporary View

    Shuhaiber J. JAMA Intern Med. 2026. doi:10.1001/jamainternmed.2025.7624
59. 61
    Evolving Indications for TAVI: Key Issues From Procedural Challenges to Lifetime Management

    Paolisso P, Ausiello D, Cefalì F, et al. Can J Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.cjca.2025.12.006