Artigos de Cardiologia Intervencionista

Contexto Clínico

Depois de uma revascularização miocárdica cirúrgica "completa", o cateterismo tende a ser realizado pela via femoral por uma razão prática: a angiografia pós-CABG raramente é apenas "coronariografia". Ela costuma exigir uma "angiografia de enxertos" (venosos e arteriais), com múltiplas canulações seletivas, ângulos menos previsíveis e necessidade frequente de cateteres adicionais. Nesse cenário, a via transfemoral costuma oferecer maior eficiência técnica e menor taxa de falha/crossover.

Evidência: Ensaio RADIAL-CABG

O melhor suporte direto para essa escolha vem do ensaio randomizado RADIAL-CABG (JACC Cardiovascular Interventions, 2013), que comparou acesso transradial (TR) versus transfemoral (TF) em pacientes com CABG prévio. No protocolo, o TR foi feito pela radial esquerda em todos os casos, justamente para facilitar a canulação da mamária interna esquerda (LIMA).

Mesmo assim, na fase diagnóstica, o TR foi inferior ao TF em métricas que, na prática, pesam muito quando precisamos "mapear tudo" após CABG:

• Maior volume de contraste
• Maior tempo de procedimento
• Maior tempo de fluoroscopia
• Maior dose ao operador
• Taxa de crossover substancial

Complexidade Diagnóstica

Mais complexidade diagnóstica = mais contraste, mais fluoroscopia e mais tempo quando se tenta radial. No RADIAL-CABG, a estratégia radial (esquerda) aumentou contraste e tempo de procedimento e fluoroscopia em comparação ao femoral na angiografia diagnóstica pós-CABG. Isso é coerente com a dificuldade de engajar enxertos (especialmente venosos) pelo TR e com a necessidade de múltiplos cateteres.

Taxa de Falha/Crossover

A taxa de falha/crossover importa muito nesse grupo. No estudo, houve crossover do radial para femoral em 17,2%, versus 0% no grupo femoral. As principais razões foram impossibilidade de engajar enxertos venosos e, em menor número, problemas no acesso radial (dissecção/perfuração). Em pacientes pós-CABG, começar por uma via com maior chance de "terminar o caso" sem troca reduz tempo total e exposição cumulativa.

Exposição do Operador

Um ponto frequentemente subestimado: o TR pós-CABG tende a demandar maior fluoroscopia, e a radial esquerda muitas vezes coloca o operador em uma posição menos favorável (inclinar-se sobre o paciente), aumentando dose ocupacional. No RADIAL-CABG, a dose ao operador foi maior com TR durante a angiografia diagnóstica.

Exceções: Quando o Radial Faz Sentido

1. Quando o enxerto relevante é "só a LIMA" — Se o paciente tem essencialmente um único enxerto arterial para documentar (LIMA–DA) e o restante do estudo é como uma coronariografia "convencional" das nativas, a via radial pode ser totalmente razoável.

2. Quando a pergunta clínica está centrada na LIMA — A radial esquerda tem um racional anatômico claro: ela "alinha" melhor para canular a subclávia esquerda e o óstio da LIMA.

3. Quando não existe LIMA ou anatomia simples — Se não há LIMA a ser canulada e a anatomia de enxertos venosos é conhecida (relatório cirúrgico claro, poucos enxertos), o radial pode ser considerado.

4. Quando o femoral é indesejável/alto risco — Mesmo em pós-CABG complexo, pode haver razões clínicas para evitar femoral (ex.: doença arterial periférica importante, alto risco de sangramento). Nesses casos, o radial pode ser a melhor escolha, com a expectativa realista de maior chance de crossover e maior fluoroscopia.

Referência

Resumo

A introdução dos scaffolds vasculares biorreabsorvíveis (BVS) representou uma das inovações mais promissoras na cardiologia intervencionista, com o objetivo de superar as limitações dos stents farmacológicos metálicos (DES). A premissa teórica baseava-se na restauração da vasomoção, prevenção da neoaterosclerose e redução de eventos adversos tardios após a reabsorção completa do dispositivo. No entanto, o entusiasmo inicial foi seguido por preocupações significativas de segurança. Esta revisão analisa a trajetória clínica do Absorb BVS, desde os ensaios clínicos iniciais até os dados de seguimento de longo prazo, explorando os mecanismos de falha e as perspectivas futuras para esta tecnologia.

Introdução

A intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos metálicos (DES) revolucionou o tratamento da doença arterial coronariana. Contudo, a presença permanente de uma prótese metálica na parede vascular está associada a um risco contínuo de eventos adversos, estimado em 2% a 3% ao ano, impulsionado por fatores como neoaterosclerose, fratura de hastes e disfunção vasomotora.

Os scaffolds vasculares biorreabsorvíveis (BVS) foram desenvolvidos com a promessa de fornecer suporte mecânico temporário durante o período crítico de cicatrização vascular, seguido por reabsorção completa. O Absorb BVS (Abbott Vascular), composto por poli-L-ácido lático (PLLA) eluidor de everolimus, foi o dispositivo mais amplamente estudado, com reabsorção prevista em aproximadamente três anos. A expectativa era que a "libertação" do vaso restaurasse a fisiologia normal e eliminasse o risco de eventos muito tardios.

A Ascensão: Promessas e Ensaios Iniciais

O programa clínico ABSORB gerou grande otimismo inicial. Os primeiros estudos demonstraram viabilidade e segurança em curto prazo, levando à rápida adoção comercial na Europa e, posteriormente, nos Estados Unidos. A hipótese central era que, após a fase de reabsorção (0-3 anos), as taxas de eventos adversos seriam inferiores às dos DES metálicos, um conceito conhecido como "benefício tardio".

Os ensaios clínicos pivotais, incluindo o ABSORB III, AIDA e ABSORB IV, foram desenhados para testar a não inferioridade do BVS em relação ao DES de cromo-cobalto eluidor de everolimus (CoCr-EES, Xience) no primeiro ano, com a expectativa de superioridade em longo prazo.

Mecanismos de Falha do Absorb BVS

A análise detalhada das falhas do Absorb BVS revelou que os problemas eram predominantemente estruturais e inerentes ao design da primeira geração do dispositivo:

• Hastes Espessas: O Absorb BVS possuía hastes com 157 μm de espessura, substancialmente maiores que as dos DES modernos (~80 μm). Isso resultava em maior distúrbio do fluxo sanguíneo, menor ganho agudo luminal e um perfil mecânico inferior.
• Dimensionamento Inadequado: A incompatibilidade de tamanho foi frequente. Dados indicam que 40,9% das lesões tratadas apresentavam diâmetro de vaso de referência (RVD) pós-procedimento inferior a 2,5 mm, aumentando o risco de eventos isquêmicos.
• Desmantelamento Intraluminal: Durante o processo de degradação (entre 2 e 4 anos), ocorreu a fragmentação do scaffold, com protrusão de remanescentes para o lúmen vascular, servindo como nicho para trombose tardia.
• Recuo (Recoil) e Expansão Limitada: O material polimérico apresentava maior recuo elástico em comparação com as ligas metálicas e possuía limites estreitos de expansão, aumentando o risco de fratura do scaffold durante a pós-dilatação.

O Seguimento de Longo Prazo: A Promessa Não Cumprida

A hipótese de que o BVS superaria o DES após a reabsorção completa foi rigorosamente testada em análises de longo prazo. O relatório final do programa clínico ABSORB, uma meta-análise IPD de cinco ensaios randomizados (5.988 pacientes) com seguimento de cinco anos, forneceu respostas definitivas.

Os dados confirmaram o excesso de risco nos primeiros três anos (TLF: 12,4% vs. 9,3%; Trombose: 2,0% vs. 0,6%). Entre três e cinco anos, as taxas de eventos tornaram-se comparáveis (TLF: 4,5% vs. 4,7%; Trombose: 0,2% vs. 0,4%). Embora o período de risco excessivo tenha se encerrado com a reabsorção completa, o acúmulo de eventos precoces já havia comprometido o resultado global. A promessa de benefício tardio não se materializou para compensar os riscos iniciais.

O ensaio AIDA, com seguimento de cinco anos, corroborou esses achados, demonstrando que o risco excessivo de trombose do dispositivo continuou até o quarto ano, parecendo estabilizar-se posteriormente.

O Ensaio COMPARE-ABSORB

O estudo COMPARE-ABSORB (1.670 pacientes) foi o único ensaio randomizado a exigir um protocolo de implantação otimizado (PSP: pré-dilatação, dimensionamento adequado e pós-dilatação com alta pressão) e a estender o seguimento até sete anos. O estudo foi interrompido precocemente devido a preocupações de segurança no braço BVS.

Os resultados de sete anos demonstraram que, mesmo com a técnica PSP, a superioridade do BVS não foi alcançada. A taxa de TLF em sete anos foi de 15,1% para o BVS e 13,1% para o EES (p=0,24). De forma alarmante, a revascularização da lesão alvo clinicamente indicada (CI-TLR) entre três e sete anos foi significativamente maior no grupo BVS (4,4% vs. 2,2%; p=0,023), sugerindo a possibilidade de reestenose pós-desmantelamento.

O Papel da Imagem Intravascular

Um fator crítico na avaliação dos ensaios de BVS foi a baixa taxa de utilização de métodos de imagem intravascular (IVUS ou OCT) para guiar o implante. Com exceção do ensaio ABSORB Japan (~20%), as taxas foram notavelmente baixas: ABSORB China (0,4%), ABSORB IV (15,6%) e COMPARE-ABSORB (14,3% IVUS e 9,4% OCT). A ausência de orientação por imagem pode ter contribuído para o dimensionamento inadequado e a expansão subótima, exacerbando as limitações estruturais do dispositivo.

Referências