Guia Interativo para Médicos

Avaliação Invasiva da Microcirculação Coronariana

Da patofisiologia ao tratamento: protocolo detalhado passo a passo para avaliação da disfunção microvascular coronariana no laboratório de hemodinâmica, com foco no software CoroFlow (Coroventis/Abbott) e no algoritmo CATH CMD.

INOCA / ANOCA CFR IMR CoroFlow PressureWire X CATH CMD CorMicA ChaMP-CMD
Módulo 01
Patofisiologia da Disfunção Microvascular Coronariana
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A Circulação Coronariana: Três Compartimentos
Taqueti & Di Carli, JACC 2018 · Ciaramella et al., Diagnostics 2024

A circulação coronariana é funcionalmente dividida em três compartimentos de tamanho decrescente e funções distintas:

  1. Artérias epicárdicas (>400 μm) — vasos de condução que oferecem resistência mínima ao fluxo (~5% da resistência total). Seu calibre é regulado por shear stress e função endotelial.
  2. Pré-arteríolas e arteríolas (100–400 μm e <100 μm) — responsáveis pela maior parte da resistência coronariana (~80%). Regulam distribuição de fluxo através de mecanismos miogênicos e metabólicos.
  3. Capilares (<10 μm) — vasos de troca responsáveis pela entrega de oxigênio ao miocárdio. Correspondem a ~15% da resistência total.

Em condições normais, o fluxo sanguíneo coronariano permanece constante em ampla faixa de pressões de perfusão, graças à autorregulação mediada por alterações dinâmicas no tônus arteriolar. Como a extração miocárdica de oxigênio é quase máxima em repouso, qualquer aumento na demanda de O₂ deve ser compensado por aumento proporcional no fluxo coronariano — dependência que torna o miocárdio particularmente vulnerável à disfunção microvascular.

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Endótipos da CMD: Estrutural vs. Funcional
Spione et al., Front Cardiovasc Med 2022 · Collet et al., JSCAI 2024

A disfunção microvascular coronariana (CMD) possui dois endótipos patológicos principais, com implicações distintas na avaliação invasiva:

🔴 Endótipo Estrutural
Alterações anatômicas (espessamento intimal, fibrose perivascular, rarefação capilar, microembolização) causam alta resistência microvascular tanto em repouso quanto sob estresse.

Perfil hemodinâmico:
• Fluxo basal normal
• Fluxo hiperêmico reduzido
• CFR reduzido (<2.5)
• IMR elevado (>25)
• Tmn hiperêmico prolongado
🔵 Endótipo Funcional
Distúrbios vasomotores (disfunção endotelial, desequilíbrio NO, vasoconstrição adrenérgica) causam capacidade vasodilatadora esgotada com tônus basal já reduzido.

Perfil hemodinâmico:
• Fluxo basal aumentado
• Fluxo hiperêmico normal
• CFR reduzido (<2.5)
• IMR normal (≤25)
• Tmn basal encurtado
💡
Implicação clínica: CFR baixo com IMR normal sugere CMD funcional (capacidade vasodilatadora esgotada em repouso). CFR baixo com IMR elevado indica CMD estrutural (resistência microvascular patologicamente alta). Essa distinção é essencial para guiar a terapia. Em alguns pacientes, ambos os endótipos coexistem.
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Mecanismos Moleculares
Taqueti & Di Carli, JACC 2018 · Ciaramella et al., 2024

Os principais mecanismos moleculares envolvidos na CMD incluem:

  • Disfunção endotelial: redução da produção e/ou degradação acelerada de NO, EDHF e prostaciclina, levando à vasodilatação prejudicada.
  • Desequilíbrio endotelina/NO: aumento de ET-1 promovendo vasoconstrição arteriolar via receptores ETA e ETB.
  • Disfunção de células musculares lisas (VSMCs): aumento da sensibilidade a estímulos vasoconstritores e comprometimento do relaxamento, envolvendo via Rho-kinase.
  • Inflamação e estresse oxidativo: associação com PCR elevado, remodelamento perivascular e aterosclerose difusa.
  • Vasoconstrição α-adrenérgica: em pacientes com disfunção endotelial, a ativação simpática (exercício, estresse mental) pode paradoxalmente causar vasoconstrição coronariana.
  • Microembolização: durante manipulação intervencionista de placas epicárdicas, levando a microinfarto e reação inflamatória.
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Epidemiologia e Prognóstico
Mileva et al., JAHA 2022 · Gdowski et al., 2020

~50% dos pacientes submetidos a cateterismo por suspeita de cardiopatia isquêmica têm DAC não-obstrutiva (sem estenose >50%), correspondendo a 3–4 milhões de pacientes/ano nos EUA (Samuels et al., JACC 2023). Quando realizado teste de função coronariana (CFT), 75–90% desses pacientes com ANOCA apresentam CMD, vasoespasmo microvascular, disfunção endotelial, espasmo epicárdico e/ou ponte miocárdica como causa de sintomas (Ford et al., 2019; Lee et al., 2015).

Pacientes com ANOCA tendem a ser mais jovens, com menos fatores de risco tradicionais e com predominância no sexo feminino. A meta-análise de Kelshiker et al. (EHJ 2022) com mais de 44.000 pacientes confirmou que CFR reduzido está associado a eventos cardiovasculares adversos independentemente do cenário clínico, reforçando a importância de sua avaliação rotineira. CFR <2 confere risco aumentado de morte e eventos cardiovasculares de forma independente dos fatores de risco convencionais e da carga aterosclerótica (Taqueti et al., 2017).

⚠️
ANOCA ≠ INOCA: O termo ANOCA (angina with nonobstructive coronary arteries) é preferido porque a isquemia nem sempre é demonstrável por métodos convencionais. Teste de estresse negativo não exclui causa coronariana não-obstrutiva de angina — pacientes com ANOCA frequentemente têm testes de estresse normais (Cassar et al., 2009). O diagnóstico de dor torácica não-cardíaca não deve ser firmado sem CFT completo.
📊
Subdiagnóstico e impacto: CMD permanece subdiagnosticada. Pacientes com ANOCA frequentemente acumulam anos de sintomas, múltiplos cateterismos e avaliações antes do diagnóstico — com declínio progressivo da capacidade funcional, impacto psicossocial e ônus econômico elevado (Shaw et al., Circulation 2006).
Módulo 02
Abordagem Diagnóstica da CMD
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Quando Suspeitar e Investigar CMD
EAPCI Expert Consensus 2021 · ESC CCS Guidelines 2019

A investigação invasiva da microcirculação deve ser considerada em pacientes com:

  • Angina e/ou equivalentes isquêmicos com artérias coronárias sem doença obstrutiva (INOCA/ANOCA)
  • Evidência de isquemia em testes não invasivos na ausência de estenose epicárdica significativa
  • Sintomas persistentes após revascularização completa
  • Dispneia de esforço inexplicada com suspeita de ICFEp isquêmica
✅
CorMicA Trial (Ford et al., JACC 2018): demonstrou que avaliação invasiva com termodiluição vinculada à terapia estratificada melhora significativamente a angina e qualidade de vida em pacientes com ANOCA, em comparação ao manejo usual. Benefício mantido em 1 ano de follow-up.
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Ferramentas Invasivas Disponíveis
Comparação de Métodos — Ciaramella et al., 2024
Característica Doppler (FloWire) Termodiluição por Bolus Termodiluição Contínua
Índices obtidos CFR, HMR, mMR CFR, IMR, FFR, RRR Q absoluto, R, MRR
Acurácia diagnóstica + + ++
Dependência do operador Alta Baixa-moderada Baixa
Necessita hiperemia Sim (adenosina) Sim (adenosina) Não (salina induz)
Reprodutibilidade Moderada Boa Excelente
Disponibilidade Limitada Ampla Limitada
Cutoffs validados HMR ≥1.9–2.5
CFR <2.5		 IMR >25
CFR <2.5		 Q <200 mL/min*
R >500 WU*
Material necessário FloWire + Console PressureWire X + CoroFlow PressureWire X + Rayflow + CoroFlow

* Cutoffs sob investigação. HMR = hyperemic microvascular resistance; mMR = microvascular minimal resistance; Q = fluxo absoluto; R = resistência; WU = Wood Units.

📌
Método recomendado neste guia: Termodiluição por bolus com PressureWire X (Abbott) e software CoroFlow (Coroventis Research AB). É o método mais amplamente disponível, com cutoffs validados e reprodutibilidade satisfatória. É o foco do algoritmo CATH CMD descrito a seguir.
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Avaliação Não-Invasiva Complementar
Spione et al., 2022

Embora métodos invasivos representem o padrão-ouro, testes não invasivos podem ser usados para rastreamento:

  • PET cardíaco: gold-standard não invasivo para MBF e MFR. MFR <1.5 sugere CMD. Prognosticamente validado com quantificação de fluxo absoluto em mL/min/g. Classe 2a pelo AHA/ACC 2021 para pacientes com dor torácica estável e DAC não-obstrutiva (Schindler et al., JACC Img 2023).
  • RMC de perfusão: quantifica perfusão miocárdica com gadolínio. Pesquisa de reserva de perfusão em pixel mapping. Classe 2a pelo AHA/ACC 2021.
  • TC de perfusão miocárdica (CTP): semiquantitativa (estática) ou quantitativa (dinâmica). Uso ainda restrito à pesquisa.
  • Eco-Doppler da ADA: CFVR (coronary flow velocity reserve) por Doppler transtorácico, como no estudo iPOWER. Classe 2b pelo AHA/ACC 2021.
💡
CFR não-invasivo <2 confere risco aumentado de morte e eventos cardiovasculares, independente de fatores de risco convencionais e carga aterosclerótica. Quanto mais reduzido o CFR global, maior o risco — relação dose-resposta consistente em múltiplos estudos (Taqueti et al., Circulation 2017).
Avaliação Invasiva Completa
Teste de Função Coronariana (CFT): Os 4 Domínios

Samuels et al., JACC 2023 — o CFT completo avalia todos os mecanismos que podem afetar a circulação microvascular e epicárdica

① CMD — Adenosina (independente do endotélio)
CFR <2.0–2.5 e/ou IMR ≥25 e/ou hMR ≥2–2.5
Avalia: reserva de fluxo e resistência microvascular
② Disfunção Endotelial — ACh baixa dose
Qualquer constrição epicárdica >0% a ≤90% com ACh
Avalia: vasomotricidade endotélio-dependente
③ Espasmo Microvascular — ACh alta dose
Angina + alterações isquêmicas no ECG sem espasmo epicárdico visível
Avalia: hiperreatividade microvascular à ACh
④ Espasmo Epicárdico — ACh alta dose
Constrição ≥90% + angina + ECG isquêmico
Avalia: hiperreatividade vasomotora epicárdica
🔍
Ponte miocárdica é um quinto mecanismo, avaliado com IVUS + dobutamine stress (dFFR/iFR/RFR ≤0.76). Ver seção específica abaixo.
📋
Recomendações de Diretrizes para o CFT
ESC 2019 · AHA/ACC 2021 · JCS 2023
Diretriz Indicação Classe / NE Agente Critérios diagnósticos
ESC CCS 2019 CFR/resistência guiada por fio em pacientes sem DAC obstrutiva IIa / B Adenosina (CMD); ACh ou ergonovina (vasoespasmo) CMD: IMR ≥25 ou CFR <2.0; Vasoespasmo: constrição grave + angina + ECG
AHA/ACC 2021 CFT invasivo para angina estável com DAC não-obstrutiva e isquemia mínima em imagem 2a / B Adenosina (CMD); ACh (vasoespasmo) CMD: IMR ≥25 ou CFR <2.0; Vasoespasmo: estenose >90% + angina + ECG
AHA/ACC 2021 PET MPI com quantificação de fluxo para angina estável com DAC não-obstrutiva 2a / B — MFR <2 associado a risco aumentado
JCS 2023 Suspeita de angina vasoespástica I / B ACh ou ergonovina; marcapasso temporário se ACD testada Vasoespasmo: constrição ≥90% + angina + ECG isquêmico
JCS 2023 Angina vasoespástica diagnosticada não-invasivamente, refratária à terapia IIa / B ACh Idem acima

NE = nível de evidência; CMD = disfunção microvascular coronariana; ACh = acetilcolina; MFR = myocardial flow reserve; PET MPI = PET com perfusão miocárdica. Adaptado de Samuels et al., JACC 2023 — Tabela 1.

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Teste de Reatividade Coronariana com Acetilcolina (ACh)
Samuels et al., JACC 2023 · Takahashi et al., JACC 2022

Princípio farmacológico: A ACh age nos receptores muscarínicos (AChM3R) no endotélio e no músculo liso vascular. Em artérias saudáveis, a ACh induz vasodilatação endotélio-dependente (via NO). Na presença de disfunção endotelial e comprometimento da liberação de NO, predomina a vasoconstrição mediada pelo músculo liso. Doses mais altas de ACh podem induzir vasoconstrição por estimulação direta dos receptores muscarínicos do músculo liso — mecanismo do espasmo epicárdico.

Protocolo recomendado (Microvascular Network / Samuels et al. 2023):

Dose Objetivo Velocidade de infusão Decisão após dose
20 μg (dose inicial) Avaliar disfunção endotelial Infusão lenta (2–3 min) Registrar angiografia comparável. Se espasmo epicárdico já demonstrado → parar. Se não → prosseguir.
100 μg (dose máxima padrão) Provocar espasmo microvascular/epicárdico Bolus rápido (30–60s) Registrar angiografia e ECG. Em homens com forte suspeita de espasmo não demonstrado → considerar 200 μg opcional.
200 μg (opcional, homens) Maximizar detecção de espasmo epicárdico em homens Bolus rápido Parar imediatamente se espasmo. Administrar NTG ao final para reverter qualquer espasmo e confirmar vasodilatação epicárdica independente do endotélio.
📋
Preparo da ACh: Não há preparação comercial específica para uso intracoronário. No Brasil e na América do Norte, é necessário diluição da solução oftálmica (Miochol-E, Bausch+Lomb): reconstituir 20 mg com 2 mL de diluente → adicionar os 2 mL em bolsa de 1000 mL de SF → concentração final de 20 μg/mL. Volumes: 1 mL = 20 μg; 2,5 mL = 50 μg; 5 mL = 100 μg; 10 mL = 200 μg.

Definições diagnósticas validadas:

  • Disfunção endotelial: qualquer constrição epicárdica >0% até ≤90% em resposta à ACh (idealmente determinada por QCA). Falha em vasodilar. Mais precisamente: <50% de aumento no fluxo sanguíneo coronariano com ACh (requer Doppler + QCA).
  • Espasmo microvascular: angina + alterações isquêmicas no ECG sem constrição epicárdica visível à ACh. Mecanismo inclui redução do fluxo coronariano e aumento no lactato do seio coronariano.
  • Espasmo epicárdico: constrição ≥90% do lúmen coronariano + angina reproduzida + alterações isquêmicas no ECG. Angina de Prinzmetal (variante) é a expressão clínica clássica — dor em repouso com supradesnivelamento transitório do ST.
🛡️
Segurança da ACh: A taxa de complicações maiores é de 0,5–0,8% e menores de 4,4–4,7% (Takahashi et al., JACC 2022; Ciliberti et al., IJC 2017). Nenhuma morte relatada em meta-análise recente. Principais complicações: BAV transitório, bradicardia, FA (geralmente autolimitada). Risco de bradiarritmia é maior com ACh na ACD → evitar >50 μg na ACD e considerar marcapasso temporário profilático apenas se ACD for o vaso alvo.
⚙️
Considerações práticas: Vaso preferencial = ADA. Acesso radial: evitar BCC no coquetel anti-espasmo radial (pode mascarar espasmo à ACh). Monitorização com mínimo de 6 derivações de ECG durante a infusão. Nitroglicerina deve ser administrada ao final do teste de ACh (nunca imediatamente antes) para reverter espasmo epicárdico e confirmar vasodilatação independente do endotélio.
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Avaliação de Ponte Miocárdica (Myocardial Bridging)
Samuels et al., JACC 2023 · Pargaonkar et al., EuroIntervention 2021

Ponte miocárdica é uma causa frequentemente subdiagnosticada de angina em ANOCA. A angiografia coronariana convencional tem baixa sensibilidade para identificar pontes, e o grau de compressão angiográfica não se correlaciona com a significância hemodinâmica.

Diagnóstico invasivo:

  • IVUS (padrão-ouro invasivo): identificação do sinal echolucente em "meia-lua" (half-moon sign) durante a diástole e/ou compressão sistólica >10%. Permite medir comprimento, espessura do arco miocárdico e porcentagem de compressão sistólica.
  • OCT: identifica ponte como banda homogênea de intensidade intermediária, mas com profundidade de penetração limitada. Complementar ao IVUS.
  • AngioTC coronariana: padrão-ouro não-invasivo para identificar pontes. Pode estimar comprimento e profundidade — correlacionados com significância hemodinâmica — mas não avalia hemodinâmica diretamente.

Avaliação hemodinâmica com dobutamina:

O FFR convencional com adenosina é inadequado para pontes miocárdicas (subestima a compressão, que é dinâmica e predominantemente sistólica). A dobutamina simula a compressão dinâmica da ponte, permitindo medir o gradiente de pressão na diástole:

  • Protocolo: dobutamina IV 20 → 40 → 50 μg/kg/min (a cada 3 min), com até 1 mg de atropina IV para atingir ≥85% da FCmax prevista. Ondansetrona prévia para prevenção de náusea.
  • Índices: dFFR (diastolic FFR — cálculo manual), iFR e RFR durante estresse com dobutamina são alternativas práticas.
  • Cutoff de significância hemodinâmica: dFFR/iFR/RFR ≤0,76 com dobutamina (Pargaonkar et al., 2021; Tarantini et al., 2018).
⚠️
Importante: A presença de ponte não implica necessariamente que ela seja a causa dos sintomas. O IVUS pode também identificar aterosclerose subclinical proximal à ponte, com implicações para prevenção. Somente a avaliação fisiológica com dobutamina permite distinguir ponte incidental de hemodinamicamente significativa.
Módulo 03 — Foco Principal
Protocolo Invasivo Step-by-Step: Algoritmo CATH CMD

Baseado em Collet et al., JSCAI 2024 e Ciaramella et al., Diagnostics 2024. Protocolo detalhado para avaliação da microcirculação com termodiluição por bolus usando PressureWire X e software CoroFlow.

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CATH CMD = Mnemônico do algoritmo: Catheter engagement → Advance wire → Transit time at rest → Hyperemic transit time → CFR → Microcirculatory resistance (IMR) → Diagnosis
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Material Necessário
Checklist pré-procedimento
  • Cateter-guia 6 Fr — preferencialmente extra-backup para otimizar coaxialidade e engate
  • PressureWire X (Abbott Vascular) — fio de pressão/temperatura 0.014" com sensor distal de pressão e temperatura (microsensor a 3 cm da ponta, acurácia de 0.02°C) e termistor proximal no shaft
  • Software CoroFlow (Coroventis Research AB) — plataforma dedicada conectada à console para processamento online das curvas de termodiluição
  • Seringas Luer Lock de 3 mL — para injeção de bolus de salina
  • Salina em temperatura ambiente — indicador de termodiluição
  • Adenosina IV — para indução de hiperemia (140 μg/kg/min); ou alternativas: papaverina, nicorandil, nicardipina, regadenoson
  • Nitroglicerina intracoronária — 200 μg para vasodilatação epicárdica
  • Manifold com stopcock de 3 vias — conectado ao cateter-guia para injeção de bolus
⚙️
Preparação do Paciente
Collet et al., JSCAI 2024 · Samuels et al., JACC 2023
⚠️
Suspender drogas vasoativas (bloqueadores de canal de cálcio, β-bloqueadores, IECA/BRA) 24–48h antes do procedimento para garantir avaliação acurada do tônus microvascular basal.
☕
Abstinência de cafeína e derivados no dia anterior à avaliação, especialmente quando adenosina for o agente hiperêmico (antagonismo competitivo nos receptores A2A).
💉
Anticoagulação sistêmica: administrar heparina com controle de ACT antes da instrumentação coronariana.
🚫
Acesso radial e coquetel antiespasmódico: Se teste de ACh estiver planejado, evitar bloqueadores de canal de cálcio (BCC) no coquetel antiespasmódico radial — podem mascarar o vasoespasmo à ACh. A nitroglicerina tem meia-vida curta e é menos problemática (>10 min antes da ACh). Acesso femoral evita esse problema, porém tem maior risco de complicações vasculares. Recomendado: acesso radial sem BCC, guia 6Fr.
📌
Sequência de testes (CFT completo): Dois padrões são aceitos pela literatura: (A) ACh primeiro (sem nitratos prévios, sem instrumentação do vaso) → NTG → adenosina/termodiluição. (B) Adenosina/termodiluição primeiro (sem NTG profilática) → ACh → NTG. A ordem tem menos impacto que a qualidade técnica de cada componente do CFT. A NTG nunca deve ser administrada imediatamente antes da ACh.

🔽 Protocolo Passo-a-Passo no Laboratório de Hemodinâmica

C
Catheter Engagement
Engate coaxial do cateter-guia
▼

Objetivo: garantir engate coaxial estável do cateter-guia no óstio coronariano, condição essencial para que todo o volume injetado de salina atinja a circulação coronariana sem spill para a aorta.

Técnica detalhada:

  1. Posicionar cateter-guia 6 Fr no óstio coronariano. Cateteres extra-backup (EBU, XB) são preferíveis por proporcionarem melhor suporte e coaxialidade.
  2. Verificar morfologia da curva de pressão aórtica:
    • Presença do entalhe dicrótico = engate adequado ✅
    • Ventricularização da curva = engate excessivo ❌ (recuar cateter)
    • Amortecimento (damping) = engate seletivo/oclusivo ❌
  3. Garantir que o cateter esteja sem damping — damping causa tempo de trânsito falsamente prolongado e IMR superestimado.
  4. Lavar o cateter com salina para remover todo contraste e sangue.
🚫
Falta de coaxialidade é a causa mais comum de curvas inadequadas. Resulta em spillover de salina para a aorta → salina insuficiente alcançando o termistor distal → elevação errônea do Tmn → superestimação do IMR.
💡
Dica prática: Se a fluoroscopia mostrar refluxo de contraste para a aorta durante flush, a coaxialidade está inadequada. Considerar trocar para um cateter com curvatura diferente ou extra-backup.
A
Advance Wire
Posicionamento do fio de pressão-temperatura
▼

Vaso preferencial: Artéria Descendente Anterior (ADA/LAD)

A maioria dos dados de fisiologia coronariana em ANOCA foram obtidos na ADA, que possui a maior massa miocárdica subservida. Porém, CMD pode se desenvolver em outros territórios, e a avaliação da ADA não é necessariamente representativa de outras circulações.

Protocolo passo a passo:

  1. Administrar nitroglicerina intracoronária (200 μg) para vasodilatação epicárdica e eliminação de espasmo. Isso é mandatório antes de avançar o fio.
  2. Calibração e equalização de pressão:
    • Conectar o PressureWire X à console de pressão e calibrar fora do corpo
    • Avançar até a ponta do cateter-guia
    • Verificar igualdade entre Pd e Pa (aceitar diferença ≤2 mmHg)
  3. Equalização de temperatura: No CoroFlow, clicar em "Zero Temperature" para calibrar os termistores proximal e distal.
  4. Avançar o fio: posicionar o sensor na transição entre os segmentos médio e distal do vaso, a aproximadamente dois terços do comprimento do vaso (mínimo 6 cm distal ao cateter-guia).
    • Posição muito proximal → Tmn falsamente curto
    • Posição muito distal → Tmn falsamente longo, menor amplitude de curva
✅
Posição ideal do sensor: Na zona de transição entre o terço médio e o terço distal da ADA, ~2/3 do comprimento do vaso. Memorize a posição fluoroscópica para garantir que o fio não se mova durante as injeções.
⚠️
Contraindicações relativas para termodiluição: tortuosidade severa, vasos muito finos (<2.0 mm), estenose suboclusiva (pode impedir a passagem de salina adequadamente).
T
Transit Time at Rest
Medida do tempo de trânsito basal (Tmn rest)
▼

Princípio: A injeção de bolus de salina em temperatura ambiente funciona como indicador de termodiluição. A salina, mais fria que o sangue, causa curvas de temperatura em formato de "U" nos termistores proximal e distal. O tempo de trânsito médio (Tmn) é derivado dessas curvas, sendo inversamente proporcional ao fluxo coronariano.

Procedimento detalhado no CoroFlow:

  1. Lavar o sistema com salina para eliminar sangue e contraste residual do cateter-guia.
  2. No software CoroFlow, clicar em "Start".
  3. Aguardar a mensagem "Inject now" na tela.
  4. Injetar 3 mL de salina em temperatura ambiente, com movimento rápido e vigoroso, usando seringa de 3 mL Luer Lock conectada ao manifold/stopcock.
    • A injeção deve ser breve, uniforme, com término definido
    • Evitar injeções lentas (erro "Slow inject" no software)
  5. Observar a morfologia da curva de temperatura no CoroFlow — deve ser uma curva em "U" invertido, nítida e simétrica.
  6. Repetir 3× a injeção de 3 mL, sempre no mesmo padrão.
  7. O Tmn de cada injeção aparecerá automaticamente na tela. Ao final de 3 injeções, a média dos 3 valores (Tmn rest) será exibida.
⏱️
Intervalo entre injeções em repouso: 20–30 segundos. A própria injeção de salina pode induzir hiperemia transitória. Intervalos curtos demais → Tmn subsequente artificialmente reduzido.
📐
Critério de qualidade — variabilidade máxima entre as 3 medidas:
• Tmn médio ≥ 0.25s → variabilidade máxima aceitável de 30%
• Tmn médio < 0.25s → variabilidade máxima aceitável de 50%
Se outlier: clicar sobre o valor discrepante no CoroFlow e realizar injeção adicional para substituí-lo.
H
Hyperemic Transit Times
Indução de hiperemia e medida do Tmn hiperêmico
▼

Após as 3 injeções em repouso, o sistema instrui a indução de hiperemia.

Indução de hiperemia máxima:

Agente Via Dose Início / Duração
Adenosina (preferencial) IV contínua 140 μg/kg/min ~1-2 min / durante infusão
Adenosina IC Intracoronária 100-200 μg (ADA); 60-100 μg (ACD) Imediato / 10-20s
Papaverina Intracoronária 10-20 mg Rápido / 30-60s
Regadenoson IV bolus 0.4 mg ~30s / ~10 min

Confirmação de hiperemia:

  • Queda discreta na pressão aórtica média
  • Redução no Pd/Pa
  • Sintomas do paciente: dispneia, flushing, ondas de calor (quando adenosina IV)

Após confirmação da hiperemia:

  1. Lavar novamente com salina para eliminar sangue e contraste.
  2. Realizar 3 novas injeções de 3 mL de salina no mesmo padrão.
  3. Os Tmn hiperêmicos aparecerão automaticamente no CoroFlow.
  4. Aplicar os mesmos critérios de qualidade (variabilidade ≤30% ou ≤50%).
  5. Substituir outliers conforme necessário.
🚫
Hiperemia inadequada = resultados errôneos. Manter infusão de adenosina estável durante todas as 3 injeções hiperêmicas. CFR e IMR dependem de estado hiperêmico estável. Se a hiperemia não for estável (flutuações na Pa), os resultados não são confiáveis.
C
Coronary Flow Reserve (CFR)
Cálculo automático pelo CoroFlow
▼
CFR = Tmnrest / Tmnhyp Razão do tempo de trânsito médio em repouso sobre hiperemia (inversamente proporcional à razão de fluxo)

O CoroFlow calcula automaticamente o CFR a partir dos Tmn obtidos nas etapas T e H. Os valores CFR e CFRnorm (normalizado pelo FFR) são exibidos no painel direito da tela.

M
Index of Microcirculatory Resistance (IMR)
Cálculo automático pelo CoroFlow
▼
IMR = Pdhyp × Tmnhyp Pressão distal × tempo de trânsito médio na hiperemia. Estima resistência microvascular mínima.

Quando há estenose epicárdica hemodinamicamente significativa (FFR ≤0.80), utiliza-se o IMR corrigido (IMRcorr), que considera o fluxo colateral:

IMRcorr = Pa × Tmnhyp × ([1.35 × Pd/Pa] – 0.32) Fórmula de Yong et al. — permite avaliação microvascular mesmo com estenose epicárdica.

Resistive Reserve Ratio (RRR): calculado como a razão entre o índice de resistência basal e o IMR. Indica quantas vezes a resistência cai do repouso para a hiperemia. Tem demonstrado correlação com desfechos clínicos em SCA (Maznyczka et al., 2020).

D
Diagnosis
Integração dos dados e diagnóstico de CMD
▼

Após salvar o registro no CoroFlow, o diagnóstico é baseado na integração de FFR, CFR e IMR. É essencial registrar o vaso avaliado, a fase do procedimento e o agente hiperêmico utilizado — facilitado por campos específicos no canto inferior esquerdo da tela do CoroFlow.

A interpretação detalhada dos dados é apresentada no módulo de Interpretação (Aba 4).

Troubleshooting
Erros Comuns e Ações Corretivas no CoroFlow

Collet et al., JSCAI 2024 — Tabela de erros do software

Erro Causa Ações Corretivas
Slow Inject Injeção lenta demais: >0.60s entre início do declínio e nadir de temperatura no termistor proximal • Usar seringa de 3 mL (não maior)
• Injetar com movimento rápido e vigoroso
• Garantir injeção uniforme com término definido
Timeout Temperatura não retornou ao baseline em tempo (>8s) no termistor distal • Verificar se cateter-guia não está engajado profundamente
• Confirmar que há fluxo adequado na artéria
• Se estenose suboclusiva → caso pode ser inadequado para termodiluição
• Verificar que baseline de temperatura = 0
• Clicar "Zero Temperature" e repetir injeção
Low Amp Resposta de temperatura não atingiu o limite mínimo durante injeção (<–1°C) no termistor distal • Verificar engate do cateter-guia
• Lavar guia com salina fresca em temperatura ambiente
• Aumentar bolus ou usar salina levemente resfriada se necessário
• Verificar que fio não está posicionado muito distalmente
• "Zero Temperature" e repetir injeção
Módulo 04
Interpretação dos Resultados da Termodiluição
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Cutoffs Diagnósticos Validados
Collet et al., JSCAI 2024 · Fearon et al., Circulation 2003
<2.5
CFR anormal
2.0–2.4 = zona cinzenta
>25
IMR elevado
Resistência microvascular alta
≤0.80
FFR significativo
→ Usar IMRcorr
>0.80
FFR não significativo
→ Investigar CMD
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Cenários Diagnósticos com Termodiluição por Bolus
Adaptado de Collet et al., JSCAI 2024 — Figuras 2 e 3
Cenário CFR IMR Tmn repouso Tmn hiperemia Interpretação
Normal ≥2.5 ≤25 Normal Curto Microcirculação normal
CMD Estrutural <2.5 >25 Normal Prolongado Resistência microvascular elevada → remodelamento estrutural
CMD Funcional <2.5 ≤25 Curto Normal Fluxo basal aumentado → capacidade vasodilatadora esgotada
CMD Mista <2.5 >25 Variável Prolongado Coexistência de ambos os endótipos
💡
Insight clínico: IMR elevado isolado com CFR normal NÃO demonstrou valor prognóstico aumentado em pacientes com ANOCA no registro ILIAS (Boerhout et al., EuroIntervention 2022), embora um estudo (Suda et al., JACC 2019) tenha encontrado associação. Em contraste, CFR reduzido está consistentemente associado a eventos, reforçando seu papel central como biomarcador de risco.
📌
Tela do CoroFlow: O painel direito exibe automaticamente Pd/Pa, FFR, CFR, CFRnorm, IMR, IMRcorr e RRR. Os valores são vinculados ao posicionamento de 2 cursores amarelos na gravação de pressão, dividida em 6 painéis (3 repouso à esquerda, 3 hiperemia à direita).
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Matriz 2×2: Prognóstico por Endótipo de CMD
Samuels et al., JACC 2023 · Boerhout et al., EuroIntervention 2022 (ILIAS)
Grupo CFR IMR/hMR Mecanismo Prognóstico
Grupo 1
CMD Estrutural		 <2.5 >25 Remodelamento microvascular estrutural. Associado a HAS, DM, dislipidemia, aterosclerose subclínica. ⬆️ Risco elevado e consistente de eventos cardíacos a longo prazo (Boerhout et al., 2022)
Grupo 2
CMD Funcional		 <2.5 ≤25 Fluxo basal aumentado (Tmn repouso curto) com fluxo hiperêmico normal. Vasodilatação basal máxima — reserva esgotada. Mais comum em mulheres. ⬆️ Risco aumentado em pelo menos 1 grande registro (Boerhout 2022); não confirmado em todos os estudos
Grupo 3
IMR elevado isolado		 ≥2.5 >25 Tmn repouso e hiperêmico ambos prolongados. A microcirculação mantém capacidade vasodilatadora (>2.5×), mas o fluxo hiperêmico absoluto está reduzido por resistência persistente. ❓ Significado clínico incerto em ANOCA. IMR isolado não associado a risco aumentado no registro ILIAS. Em STEMI, IMR >40 é preditor independente de mortalidade.
Grupo 4
Normal		 ≥2.5 ≤25 Sem evidência de disfunção endotélio-independente. Não exclui disfunção endotelial ou vasoespasmo microvascular — requer teste com ACh. ✅ Sem sinal de CMD estrutural ou funcional. Investigar vasoespasmo com ACh.
🎯
Ponto crítico: Um CFT com adenosina normal (Grupo 4) não exclui ANOCA. Disfunção endotelial ou vasoespasmo microvascular — detectáveis somente com ACh — foram encontrados em mais de dois terços dos pacientes com ANOCA e CFT de adenosina normal (Feenstra et al., Circ Cardiovasc Interv 2022). O CFT completo deve incluir obrigatoriamente teste com ACh.
📊
RRR (Resistive Reserve Ratio): RRR <3.0 é preditor independente de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com DAC não-obstrutiva (Toya et al., JAHA 2021). Calculado automaticamente pelo CoroFlow como razão do índice de resistência basal pelo IMR.
📊
Termodiluição Contínua: Índices Adicionais
Para centros com Rayflow (Hexacath) disponível

A termodiluição contínua fornece fluxo absoluto (Q, mL/min) e resistência microvascular (R, WU) com unidades de medida, usando microcateter de infusão Rayflow posicionado na porção proximal da artéria coronária:

Q = 1.08 × (Ti / T) × Qi Q = fluxo hiperêmico (mL/min); Qi = fluxo de salina infundida; Ti = temperatura da salina; T = temperatura da mistura sangue+salina distal. Constante 1.08 corrige densidades e calor específico.
R = Pd / Q R = resistência microvascular (mmHg/L/min ou Wood Units)

A salina infundida a 10–20 mL/min induz hiperemia máxima diretamente, dispensando adenosina. Validada contra PET com ¹⁵O-H₂O (Everaars et al., EHJ 2019). Segura com baixa taxa de eventos adversos — bradicardia transitória em ~2.6–8.1% dos casos, revertendo com interrupção da infusão.

🧮
Ferramenta Diagnóstica Interativa
Insira os valores obtidos e obtenha a interpretação
Módulo 05
Estratégias Terapêuticas para CMD
🎯
Princípio fundamental: O manejo deve ser centrado no paciente, focado em controle de fatores de risco, terapia antianginosa adequada e, idealmente, guiado pelo resultado da avaliação invasiva (terapia estratificada conforme demonstrado no CorMicA Trial).
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Manejo de Fatores de Risco Cardiovasculares
Taqueti & Di Carli, JACC 2018

Devido à forte associação entre fatores de risco cardiovasculares, aterosclerose e CMD, o controle agressivo de comorbidades é um objetivo prioritário:

  • Cessação do tabagismo — melhora direta na função endotelial
  • Perda de peso — cirurgia bariátrica associada a melhora da função microvascular
  • Controle pressórico, glicêmico e lipídico — terapia médica otimizada reduziu isquemia em pacientes com DAC estável, excedendo a regressão de placa
  • Exercício regular e nutrição adequada
  • AAS em dose baixa (ou alternativa antiplaquetária) — componente importante mesmo em DAC não obstrutiva
  • Estatinas — propriedades anti-inflamatórias melhoram CFR
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Terapia Antianginosa Estratificada
CorMicA Trial · ChaMP-CMD · EDIT-CMD · Spione et al., 2022
Classe Drogas Mecanismo na CMD Evidência
β-bloqueadores vasodilatadores Nebivolol, Carvedilol Nebivolol: ativa síntese de NO, inibe ET-1 → melhora CFR. Carvedilol: melhora função microvascular endotélio-dependente. Primeira linha
Bloqueadores de canal de cálcio Amlodipina, Verapamil, Diltiazem Relaxamento de VSMC por bloqueio de influxo de cálcio. Reduzem consumo de O₂ miocárdico. ChaMP-CMD demonstrou benefício clínico de amlodipina em CMD. EDIT-CMD: diltiazem sem benefício em CMD (mas reduziu espasmo epicárdico).
Ranolazina Ranolazina Inibe corrente tardia de Na⁺ → reduz sobrecarga de Ca²⁺ e Na⁺ intracelular. Melhora capacidade de exercício. ChaMP-CMD demonstrou benefício. Melhora CFR quando combinada com terapia de primeira linha.
IECA/BRA IECA, BRA Melhora CFR; pode ser combinado com β-bloqueadores e BCC. Recomendado
Nitratos Nitroglicerina, ISMN Ação predominantemente epicárdica. Efeito limitado na microcirculação. Uso cauteloso — podem piorar sintomas se CMD funcional predominante
✅
ChaMP-CMD Trial (2024): Estudo que demonstrou benefício clínico de amlodipina e ranolazina em pacientes com CMD documentada, com melhora objetiva na capacidade de exercício, representando um marco na terapia personalizada.
Em investigação
Antagonistas do receptor de endotelina
Antagonizam efeitos de ET-1, aumentam biodisponibilidade de NO, melhoram função endotelial. Em investigação.
Inibidores de Rho-kinase
Inibem via da endotelina via aumento de fosfatase de cadeia leve de miosina → dilatação de VSMC. Em investigação.
Nicorandil
Ativador de canais K⁺-ATP mitocondrial. Alguns efeitos na melhora de sintomas. Evidência limitada.
Trimetazidina / Ivabradina
Trimetazidina: modula metabolismo cardíaco (favorece glicose sobre ácidos graxos). Ivabradina: melhora angina mas sem efeito no CFR.
Referências
Base de Evidência
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⚠️ Aviso Legal: Este conteúdo é destinado exclusivamente a profissionais de saúde e tem caráter educacional. Não substitui o julgamento clínico individual. As recomendações são baseadas nas evidências disponíveis até 2024 e podem ser atualizadas. Condutas devem ser individualizadas para cada paciente. O autor declara relação com Abbott Vascular para fins educacionais.