Referência para Médicos

Fisiologia Coronariana Invasiva
Avaliação Isquêmica e Microvascular

Técnicas, indicações, fisiopatologia, protocolos, achados, limitações e evidências para avaliação fisiológica completa no laboratório de hemodinâmica — da estenose epicárdica à disfunção microvascular.

FFR · iFR · NHPRs QFR · vFFR · FFRangio CFR · IMR · MRR Pullback Pressure Gradient INOCA / ANOCA ACC/AHA/ESC 2024–2025
📋
01
Indicações & Classe de Recomendação
ACC/AHA/SCAI 2021 · ESC 2024 · AHA SS 2025
🫀
02
FFR — Princípios, Técnica & Evidência
FAME · FAME 2 · Protocolo padronizado
⚡
03
iFR & NHPRs
Vantagens · Sinal de mortalidade 5 anos
🖥️
04
Fisiologia Derivada de Angiografia
QFR · vFFR · FFRangio · FAVOR III
📈
05
Pullback & Padrões de Doença
PPG · Focal vs Difusa · PPG Global Registry
🔬
06
CFR, IMR & Microcirculação
INOCA · CorMicA · Endotipos · Acetilcolina
📊
07
Tabela Comparativa
10 modalidades · Guideline class · AUC · Desfechos
👥
08
Populações Especiais
SCA · Bifurcações · DRC · Lesões diferidas
ℹ️
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Módulo 01

Indicações para Avaliação Fisiológica Invasiva

Classes de recomendação conforme ACC/AHA/SCAI 2021, ESC CCS 2024 e AHA Scientific Statement 2025.

📋
Avaliação Fisiológica Epicárdica (FFR / iFR)
Recomendação de maior força — estenoses intermediárias com angina ou equivalente anginoso
✦
Classe 1 / Nível de Evidência A — ACC/AHA/SCAI 2021 & ESC CCS 2024
Avaliação fisiológica invasiva com FFR ou iFR em pacientes com angina ou equivalente anginoso, isquemia não documentada objetivamente, e estenoses angiograficamente intermediárias (40–70% de estenose de diâmetro) para guiar decisão de ICP. O não uso de FFR/iFR em estenoses <70% com isquemia não documentada é Classe 3: Sem Benefício (Nível B-R).

Indicações Específicas

  • → Estenose de diâmetro 40–70% — zona de incerteza entre necessidade de revascularizar e segurança de diferir
  • → Discordância entre anatomia angiográfica e sintomas clínicos
  • → Doença multivascular — identificar lesões culpadas e priorizar revascularização
  • → Lesões em tronco de coronária esquerda não protegido (interpretação cautelosa)
  • → Lesões em tandem ou seriadas — pullback para identificar lesão culpada hemodinamicamente
  • → Avaliação pós-ICP — FFR pós-angioplastia <0,88 associado a maior TVF
  • → SCA multivascular — fisiologia para lesões não-culpadas (Classe 1 ACC/AHA/SCAI ACS 2025)
⚠️
Utilização ainda subótima na prática: Registro nacional demonstrou uso de FFR em apenas 6,1% dos pacientes com DAC isquêmica estável submetidos a cateterismo (variação 0–26% entre hospitais). Pacientes que receberam FFR tiveram taxas de revascularização significativamente menores (45,9% vs 61,5%; Parikh et al., JACC 2020).
🔬
Avaliação Microvascular Invasiva (CFR / IMR)
INOCA/ANOCA — coronárias sem obstrução com angina persistente
📌
Classe IIa / Nível B — ESC CCS 2024 & ACC/AHA Chest Pain 2021
Medições de CFR e/ou IMR em pacientes sem DAC obstrutiva com dor torácica persistente. Teste de provocação com acetilcolina para diagnóstico de espasmo epicárdico e microvascular.
👥
Populações de maior risco para CMD: Mulheres, hipertensão, diabetes e resistência à insulina, HVE, vasos de menor calibre, cardiomiopatias, pós-STEMI (no-reflow), pós-transplante cardíaco, HFpEF. Registro prospectivo multicêntrico: 25,3% dos sintomáticos com DAC não obstrutiva apresentaram CMD na avaliação invasiva (Case BC et al., Am J Cardiol 2023).
🖥️
Fisiologia Derivada de Angiografia (ADP)
QFR, vFFR, FFRangio — sem fio de pressão, sem adenosina
ESC 2024: QFR Classe I / B ACC/AHA/SCAI: sem endosso formal vFFR / FFRangio: ESC Classe IIb / C

A ESC CCS 2024 concedeu ao QFR Classe I, Nível B. O ACC/AHA/SCAI mantém FFR e iFR como modalidades de primeira linha. A discordância regional é parcialmente explicada pelo fracasso do QFR em atingir não-inferioridade frente ao FFR no FAVOR III Europe (2024). O SCAI 2026 Expert Roundtable antecipa incorporação de recomendações nas próximas atualizações das diretrizes norte-americanas.

Módulo 02

FFR — Reserva de Fluxo Fracionada

Padrão-ouro da fisiologia coronariana invasiva. Classe 1 / A — ACC/AHA/SCAI & ESC 2024

⚙️
Fisiopatologia e Princípio Hemodinâmico

FFR é definida como a razão entre o fluxo sanguíneo máximo em uma artéria estenótica e o fluxo máximo teórico na ausência da estenose. Durante hiperemia máxima, a resistência microvascular atinge seu nadir e torna-se relativamente constante, permitindo que a pressão seja usada como substituto direto do fluxo (Lei de Ohm coronariana).

Fórmula
FFR = Pd / Pa  (durante hiperemia máxima)
Pd = pressão coronariana distal à estenose  |  Pa = pressão aórtica proximal
Valor normal = 1,0. FFR 0,75 → o vaso fornece apenas 75% do fluxo máximo teórico. Ponto de corte: ≤ 0,80 define isquemia significativa. Zona cinzenta: 0,75–0,80 (requer julgamento clínico integrado).
🎯
Acurácia diagnóstica: Sensibilidade 88%, especificidade 100%, acurácia 93% (FFR <0,75) e 95% (FFR >0,80) vs testes de estresse funcionais. AUC 0,78–0,85 vs PET miocárdico.
🛠️
Protocolo Técnico Padronizado
AHA Scientific Statement 2025 — Bangalore et al., Circulation
  1. Equipamento: Cateter guia 5–7F sem orifícios laterais. Fio-guia com sensor de pressão (Abbott PressureWire X, Philips OmniWire, Boston COMET II, Insight TruePhysio, ACIST Navvus II).
  2. Zeragem e equalização: Sensor zerado ao nível da válvula aórtica; equalizado com pressão aórtica na ponta do cateter-guia. Confirmar Pa = Pd antes de avançar.
  3. Posicionamento: Terço distal da artéria, pelo menos 20–30 mm distal à lesão. Cautela em vasos tortuosos ou artérias distais menores.
  4. Nitrato IC: 100–200 µg antes de cada medição para eliminar espasmo epicárdico.
  5. Hiperemia: Adenosina IV 140 µg/kg/min (via periférica/central) por ≥ 2 min para estado estacionário. Alternativa: papaverina IC (10–15 mg VE; 8–12 mg VD).
  6. Medição: Média dos valores mais baixos de 3 batimentos consecutivos durante hiperemia máxima.
  7. Verificação de drift: Retirar sensor ao cateter-guia. Drift > ±0,02 ou > 3 mmHg → re-equalização e repetição obrigatória.
⚠️
Artefatos (análise de laboratório central): Afetaram quase 1/3 de todos os rastreamentos — drift de sinal (~1/5 dos pacientes), ventriculização de pressão aórtica e distorção de forma de onda. Cada um pode alterar decisão clínica. Sensores piezoelétricos têm maior drift que sensores ópticos (Matsumura et al., JACC CI 2017).
📊
Evidência Clínica — Ensaios Principais
DEFER (2001–07)FFR >0,75 seguro para diferimento: eventos a 5 anos 3,3% (diferido) vs 31,3% (ICP). Prova de princípio: ICP de lesões funcionalmente não-significativas não melhora prognóstico.
FAME (2009)FFR vs angiografia em doença multivascular: MACE de 18,3% → 13,2% (HR 0,72; P=0,02), com menor número de stents implantados e menor custo.
FAME 2 — 11,2 anosFFR-PCI + OMT vs OMT isolada em DAC estável (FFR ≤ 0,80). Seguimento mediano 11,2 anos: redução do composto morte/IM/revasc urgente (win ratio 1,25; IC 95% 1,01–1,56; P=0,043; NNT = 17). Mortalidade por qualquer causa: sem diferença significativa (win ratio 0,88). Nature Medicine 2026.
Meta-análise 2025Yin et al., PloS One: FFR-guided PCI reduziu MACE (OR 0,76; IC95% 0,60–0,96) e IM (OR 0,65; IC95% 0,45–0,93) em análises de longo prazo e populações não-SCA. Sem benefício demonstrado em SCA.
0,76
OR MACE (meta-análise 2025)
0,65
OR Infarto (meta-análise 2025)
NNT 17
FAME 2 — 11,2 anos
$1.600
Por QALY — 3 anos
⚠️
Limitações do FFR
  • ✗ Adenosina obrigatória → dispneia, bradicardia transitória, broncospasmo; prolonga procedimento
  • ✗ Hiperemia submáxima pode superestimar FFR (falso negativo)
  • ✗ Drift de pressão, ventriculização aórtica, amortecimento de onda — artefatos em ~1/3 dos rastreamentos
  • ✗ Interdependência hemodinâmica em lesões seriadas — FFR proximal subestimado pela lesão distal
  • ✗ Não avalia microcirculação isoladamente; CMD pode elevar FFR falsamente
  • ✗ Custo do fio de pressão; risco de dissecção/perfuração em anatomia complexa
Módulo 03

iFR & Índices Não-Hiperêmicos

Sem adenosina, sem desconforto — Classe 1 / A — ACC/AHA/SCAI & ESC 2024 — mas com sinal de mortalidade a 5 anos não resolvido.

⚡
Princípio — Período Livre de Ondas

iFR mede a razão Pd/Pa durante o período livre de ondas — janela diastólica específica onde a resistência microvascular é naturalmente mínima e estável, sem agentes hiperêmicos.

Definição do Período Livre de Ondas
Início: 25% após início da diástole (incisura dicrótica)
Fim: 5 ms antes do final da diástole
iFR = Pdwave-free / Pawave-free
Ponto de corte: iFR ≤ 0,89 → hemodinamicamente significativo. Melhor concordância com CFR do que FFR (AUC 0,82 vs 0,72).

Ensaios de Validação (1–2 anos)

DEFINE-FLAIR2.492 pacientes, 38 centros. iFR não-inferior a FFR para MACE a 1 ano (6,8% vs 7,0%; OR 0,95; IC95% 0,68–1,33). Menor tempo de procedimento, menor custo de drogas, melhor tolerância. NEJM 2017.
iFR-SWEDEHEART2.037 pacientes. iFR não-inferior a FFR para MACE a 12 meses (6,3% vs 6,3%; diferença 0,0%; IC95% −1,7 a +1,8%). Confirmou vantagens procedimentais. NEJM 2017.
✅
Vantagens operacionais: Sem adenosina → sem dispneia/bradicardia. Economia ~9 min/lesão. Avaliação de lesões seriadas sem interdependência hemodinâmica (período wave-free minimiza o efeito). iFR Scout pullback com co-registro angiografia–fisiologia (SyncVision, Philips).
🚨 Sinal de Mortalidade a 5 Anos — Controvérsia Não Resolvida

Meta-análise estudo-nível (Eftekhari et al., Eur Heart J 2023) — iFR-SWEDEHEART + DEFINE-FLAIR: iFR-guided revascularização associada a maior mortalidade por todas as causas (8,3% vs 6,3%; HR 1,34; IC95% 1,08–1,67) e maior MACE (21,5% vs 18,6%; HR 1,18; IC95% 1,04–1,34).

DEFINE-FLAIR 5 anos isolado (Escaned et al., JAMA Cardiology 2025): mortalidade por todas as causas significativamente maior com iFR (HR 1,56; IC95% 1,16–2,09), impulsionada por morte cardiovascular. Curvas de Kaplan-Meier divergem progressivamente a partir de 2 anos.

Contraponto: Seguimento de 5 anos do iFR-SWEDEHEART isolado não demonstrou diferença significativa (HR 1,09; IC95% 0,90–1,33). Análise de registro SWEDEHEART confirmou maior risco de morte por qualquer causa (RR 1,34), mas sem diferenças em morte cardiovascular confirmada, revascularização não planejada ou IM não fatal.

Estado atual: Discrepância entre estudos sem explicação mecanicista. As diretrizes atuais ainda endossam ambas as modalidades como equivalentes — situação que requer reavaliação crítica.

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Outros Índices Não-Hiperêmicos (NHPRs)
ÍndicePonto de CorteAUC vs FFRObservação
Pd/Pa repouso≤ 0,91–0,920,75–0,93 (vs FFR)Mais simples; sensib. 64,7%, especif. 75,0% quando CFR é usado como referência (Hwang et al., JACC CI 2017) — desempenho menor quando o padrão-ouro é o FFR
dPR≤ 0,89~0,84Janela diastólica fixa; correlaciona bem com iFR
RFR≤ 0,89~0,84Ciclo cardíaco completo; sem diferença clínica vs iFR
cFFR≤ 0,830,95Contraste IC substitui adenosina; maior correlação com FFR dentre NHPRs; dados de desfechos limitados
💡
NHPRs úteis em pacientes que não toleram adenosina (broncospasmo, BAV de alto grau) e para avaliação rápida. Sem evidência de desfechos de longo prazo comparável ao FFR para nenhum NHPR além do iFR.
Módulo 04

Fisiologia Derivada de Angiografia

QFR, vFFR e FFRangio — sem fio de pressão, sem adenosina, com algoritmos computacionais sobre angiografia convencional.

🖥️
Princípio e Acurácia Diagnóstica

Plataformas ADP utilizam modelos de fluxo computacional sobre angiogramas padrão (2 projeções ortogonais) para estimar FFR, eliminando fio de pressão e agentes vasodilatadores. Potencialmente reduzem custo, tempo de procedimento e irradiação.

0,987
AUC QFR vs FFR ≤0,80
92,2%
Acurácia QFR
0,95
AUC meta-análise ADP vs NHPRs
0,86
AUC vFFR vs FFR

Em SCA de alto risco: FFRangio correlação com FFR (R=0,76) superior ao QFR (R=0,61), com sensibilidade 91%, especificidade 100%, acurácia 96,8% (Skalidis et al., Int J Cardiol 2024). Meta-análise: AUC de ADP superior aos NHPRs para estimar FFR por fio (0,95 vs 0,85).

📊
Evidência de Desfechos — Ensaios Principais
FAVOR III China (2021)QFR-guided vs angiography-guided PCI, n=3.825. QFR reduziu MACE a 1 ano em 35% (HR 0,66 a 2 anos; IC95% 0,54–0,81), com menor uso de stents e menor tempo de procedimento. Base da recomendação ESC Classe I/B. Lancet 2021.
FAVOR III Europe (2024)QFR vs FFR, n=2.000, 34 centros europeus. QFR NÃO atingiu margem de não-inferioridade pré-especificada: 6,7% vs 4,2% (HR 1,63; IC95% 1,11–2,41). Maior taxa de revascularização com QFR. Contradição direta com recomendação ESC. Lancet 2024.
PROVISION (FFRangio)FFRangio-guided PCI não-inferior a FFR por fio em taxa de revascularização, com ~20% menos irradiação. Dados de MACE a longo prazo pendentes.
ALL-RISE (em andamento)n=1.924. FFRangio vs FFR por fio para MACE a 1 ano. Estudo definitivo para FFRangio — resultados aguardados.
FLAVOUR II (2025)μQFR (Murray law, single-view) vs IVUS para guiar PCI. Alta reprodutibilidade entre centro e laboratório central. Lancet 2025.
Network meta-análise (2024)15 trials, 16.000+ pacientes: QFR associado à menor MACE vs angiografia (RR 0,68), FFR (RR 0,73) e iFR (RR 0,63). Achados hipótese-geradores pelo caráter indireto da análise.
⚠️
Discordância regional crítica: FAVOR III Europe contradiz diretamente o endosso ESC Classe I/B para QFR. A maior taxa de revascularização com QFR pode neutralizar economias com fio de pressão. O SCAI 2026 Expert Roundtable antecipa incorporação de evidências emergentes nas próximas diretrizes norte-americanas.
⚠️
Limitações das Plataformas ADP
  • ✗ Não validadas em bifurcações, tronco de coronária esquerda, enxertos de bypass, lesões ostiais severas
  • ✗ Requerem duas projeções angiográficas ortogonais de boa qualidade (exceto μQFR single-view)
  • ✗ μQFR em calcificação severa: sensibilidade 75%, especificidade 77,8%, VPN 57,1% (DIAMOND study)
  • ✗ A maior taxa de revascularização observada com QFR pode offsetar economias procedimentais
  • ✗ Sem pullback validado para avaliação de padrão focal/difuso
Módulo 05

Pullback Pressure Gradient (PPG)

Doença focal vs difusa — determinante crítico do benefício da ICP e dos desfechos pós-procedimento.

📈
Conceito e Cálculo do PPG

O PPG quantifica o padrão de distribuição longitudinal da resistência epicárdica ao invés das perdas totais de pressão. Incorpora tanto a focalidade da estenose quanto a extensão do vaso afetado, fornecendo avaliação padronizada em um contínuo de doença predominantemente focal a predominantemente difusa.

Fórmula do PPG Index
PPG = { [MaxPPG₂₀mm / ΔFFRvessel] + [1 − (comprimento com doença funcional / comprimento total)] } ÷ 2

MaxPPG₂₀mm = variação máxima de FFR em 20 mm de vaso
ΔFFRvessel = diferença de pressão entre óstio e vaso distal
Doença funcional = comprimento com queda de FFR ≥ 0,0015/mm
PPG próximo a 1 → focal | próximo a 0 → difuso | Focal ≥ 0,65 | Difuso ≤ 0,47 | Intermediário/Seriado: 0,47–0,65
📌
PPG Global Registry (Munhoz et al., Am Heart J 2023): 993 pacientes, 23 centros mundiais. Objetivo: PPG prediz FFR pós-ICP ótima (≥ 0,88) com AUC ≥ 0,80. Resultados de desfechos publicados em meta-análise 2026.
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Padrões de Doença
🎯 Doença Focal — PPG ≥ 0,65
Queda abrupta e localizada de FFR/iFR durante pullback. Placa discreta hemodinamicamente significativa. ICP provavelmente restaurará fisiologia e aliviará isquemia.
〰️ Doença Seriada — PPG 0,47–0,65
Múltiplas quedas discretas. Requer avaliação de interdependência hemodinâmica. iFR pullback particularmente útil para separar contribuição individual.
📉 Doença Difusa — PPG ≤ 0,47
Queda gradual e contínua ao longo do comprimento arterial. Aterosclerose distribuída. Benefício de ICP focal questionável — stenting focal não corrige perda de pressão difusa.
⚠️
Consequência clínica: ~1/3 dos pacientes permanece com FFR pós-ICP subótimo (<0,88), fortemente associado a eventos adversos. Pacientes com padrão difuso residual têm VOCO significativamente pior comparado a padrões focais (Dai et al., JACC CI 2022; RR 1,71 na meta-análise 2026).
📊
Evidência — PPG e Desfechos
Meta-análise 2026Bednarek et al., Atherosclerosis. 13 estudos: lesões difusas com FFR pós-ICP menor (diferença média −0,05; IC95% −0,07 a −0,04) e maior risco de MACE (RR 1,71; IC95% 1,34–2,20; P<0,001) comparado a lesões focais.
dFFR(t)/dtAlgoritmo automatizado usando pullback motorizado (10 ms/amostra). Prediz resultado fisiológico pós-ICP com erro médio de apenas 1,4%. Fornece valor prognóstico incremental além de FFR pós-ICP convencional (Lee et al., JACC CI 2020–2021).
%FFR e PrognósticoMudança percentual de FFR (%FFR) fornece informação prognóstica adicional crucial. Pacientes com FFR pós-ICP baixo + pequena %FFR = pior prognóstico (doença difusa residual não abordada por stenting focal). Kobayashi & Fearon, JACC CI 2018.

Interdependência Hemodinâmica em Lesões Seriadas

Quando o sensor é posicionado entre duas lesões, a lesão distal prejudica o fluxo máximo — resultando em FFR falsamente elevado para a lesão proximal. Esta interferência é mais pronunciada com FFR (hiperemia) do que com iFR (período wave-free) e piora conforme as lesões se tornam mais graves.

💡
Recomendação prática (AHA SS 2025): Pullback de pressão deve ser realizado rotineiramente em lesões seriadas. Sensor no terço distal (≥20–30 mm distal à lesão). Pullback pós-ICP identifica problemas no stent, lesões negligenciadas e doença difusa residual.
Módulo 06

CFR, IMR & Microcirculação

Da fisiopatologia ao diagnóstico de endotipos de INOCA/ANOCA — reserva de fluxo, resistência microvascular e teste de acetilcolina.

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Fisiopatologia da Disfunção Microvascular (CMD)
Endotélio-dependentes: Produção reduzida / degradação aumentada de NO. Fatores de risco cardiovascular → disfunção endotelial → vasoconstrição paradoxal a ACh (endotélio saudável vasodilataria). Na CMD, acetilcolina pode causar vasoconstricção epicárdica e microvascular.

Endotélio-independentes: Respostas atenuadas à papaverina, adenosina ou dipiridamol → relaxamento prejudicado de VSMCs. Aumento de endotelina-1, hipersensibilidade a vasoconstritores, atividade simpática anormal.
Remodelamento interno de arteríolas (↑relação parede-lúmen), rarefação capilar miocárdica, ou ambos → ↑ resistência microvascular mínima (MVR) → ↓ condutância microcirculatória → entrega de O₂ prejudicada. Causas: tabagismo, HAS, hiperlipidemia, DM, aterosclerose obstrutiva, HVE, cardiomiopatias.
Parte do espectro de CMD, ligado à disfunção endotelial. Espasmo induzido por ACh relatado em ~50% dos pacientes com dor torácica estável sem DAC obstrutiva. Definição: alterações eletrocardiográficas isquêmicas + reprodução dos sintomas + ausência de espasmo epicárdico angiograficamente visível.
📏
CFR — Reserva de Fluxo Coronariano
Cálculo da CFR
CFR (Doppler) = APV hiperêmica / APV repouso
CFR (Termodiluição bolus) = Tmn repouso / Tmn hiperêmico
Valores normais: >2,5 (termodiluição) e >2,0 (Doppler). Hiperemia: adenosina IV 140 µg/kg/min ou papaverina IC.
⚠️
Limitação crítica: Não distingue doença microvascular de epicárdica. Dependente de hemodinâmica sistêmica (FC, contratilidade, PA). Método de bolus manual tem grande variabilidade intraobservador e pode superestimar CFR em valores altos.
⚗️
IMR — Índice de Resistência Microcirculatória

Primeiro índice desenvolvido especificamente para avaliar a microcirculação independente da doença epicárdica.

Fórmula do IMR
IMR = Pd × Tmn (durante hiperemia máxima)
Correção de Yong (na presença de estenose epicárdica):
IMRcorr = Pa × Tmn × ([1,35 × Pd/Pa] − 0,32)
Valores normais: IMR <25. Suda et al. (JACC 2019): corte ótimo IMR = 18,0 em angina com DAC não obstrutiva. Reprodutibilidade: r = 0,957.

Protocolo Padronizado

  1. Cateter guia 5–7F sem orifícios laterais.
  2. Fio-guia de pressão-temperatura com sensor no segmento distal.
  3. Nitrato IC (100–200 µg) antes de cada medição.
  4. Tmn repouso: 3 injeções manuais de 4 mL de salina à temperatura ambiente.
  5. Adenosina IV (140 µg/kg/min) para hiperemia sustentada.
  6. Medir Pa, Pd e Tmn hiperêmico durante hiperemia estacionária.
  7. IMR = Pd × Tmn. Se estenose epicárdica: aplicar fórmula de Yong.

Vantagens vs CFR

  • ✓ Específico para microcirculação — independente de DAC epicárdica
  • ✓ Independente de hemodinâmica de repouso
  • ✓ Mensurável simultaneamente ao FFR
  • ✓ Maior reprodutibilidade (r=0,957)

Limitações

  • ✗ Tmn por injeção manual — variabilidade
  • ✗ Varia com posição do sensor
  • ✗ Valores de corte debatidos (18 vs 25)
  • ✗ Operador-dependente
🌡️
MRR & Termodiluição Contínua

Termodiluição contínua: Mede fluxo coronariano absoluto sem injeções manuais. Técnica de "duas corridas": infusão de salina a 10 mL/min repouso e 20 mL/min hiperemia — elimina necessidade de adenosina IV adicional.

MRR (Reserva de Resistência Microvascular): MRR = Rµ(repouso) / Rµ(hiperemia). No contexto de STEMI: MRR e IMR são preditores independentes de mortalidade ou hospitalização por IC, com efeito sinérgico. MRR baixa é forte preditora de morte cardíaca (Eerdekens et al., JACC 2024).

💊
Teste Provocativo com Acetilcolina
Protocolo
Doses incrementais IC: 2 µg → 20 µg → 100 µg → 200 µg
Monitorar ECG contínuo, PA e sintomas em cada dose
Espasmo microvascular: alterações eletrocardiográficas isquêmicas + reprodução dos sintomas + ausência de espasmo epicárdico visível. Espasmo epicárdico: ≥90% de redução luminal + isquemia.
📈
Prognóstico e Implicações Clínicas
Meta-análise CFR (2022)Kelshiker et al., Eur Heart J. 79 estudos, 59.740 pacientes: CFR anormal → mortalidade por todas as causas HR 3,78 (IC95% 2,39–5,97) e MACE HR 3,42 (IC95% 2,92–3,99). Cada −0,1 unidade de CFR → HR 1,16 para mortalidade.
Hong et al. (2023)4 grupos por CFR/IMR: morte CV ou admissão por IC: 20,1% → 18,8% → 33,9% → 45,0% (CFR baixa + IMR alto). CFR ajustada por IMR foi o preditor contínuo mais forte.
CorMicA (2018–20)391 pacientes INOCA. Terapia estratificada por avaliação invasiva (FFR + CFR + IMR + ACh) vs cuidado de rotina: melhora de 11,7 unidades no SAQ e qualidade de vida (EQ-5D) aos 6 meses, sustentada em 1 ano, sem aumento de eventos adversos.
FlowLab (2025)JACC Advances. IMR elevado (≥25): maior prescrição de antianginosos e terapias preventivas. IMR normal: encaminhamento a especialistas não-cardiovasculares — validando utilidade clínica na prática real.

Endotipos de INOCA e Terapia Estratificada

⚡ Angina Vasoespástica
Espasmo epicárdico e/ou microvascular por ACh + sintomas + ECG. CFR tipicamente preservada.
💊 BCC (diltiazem ou anlodipino) ± nitratos. Evitar betabloqueadores.
🔬 Angina Microvascular
CFR reduzida (<2,0–2,5) e/ou IMR elevado (≥18–25) sem espasmo. Disfunção vasodilatadora.
💊 Betabloqueadores + iECA/BRA. Ranolazina, ivabradina. Estatinas de alta intensidade.
🔀 Endotipo Misto
Vasoespasmo + CMD. Pior prognóstico. Estatística C: 0,75 → 0,90 com combinação IMR+VSA (Suda et al., JACC 2019).
💊 Combinação cuidadosa BCC + betabloqueador. Terapia preventiva intensiva.
⚠️
Limitações de evidência: CorMicA pequeno (n=151 intervenção), sem diferença em MACE. Ausência de RCTs grandes com desfechos duros guiados por IMR/CFR. Maioria dos estudos prognósticos observacional. Incerteza sobre benefício do tratamento de CMD assintomática.
Módulo 07

Tabela Comparativa de Modalidades

Resumo integrado — recomendações de diretrizes, acurácia diagnóstica, desfechos e características procedimentais (2024–2026).

ModalidadeClasse/NEAUC / AcuráciaDesfechos ChaveCaracterísticas
FFR1/A ACC/AHA/SCAI
1/A ESC		AUC 0,78–0,85 vs PET; acurácia 93–95%↓MACE e IM vs angiografia/OMT; NNT 17 a 11,2a; ICER $1.600/QALYFio pressão + adenosina IV; padrão-ouro
iFR1/A ACC/AHA/SCAI
1/A ESC		AUC 0,74–0,86 vs PET/CFRNão-inferior FFR em 1–2a; possível ↑mortalidade 5a (HR 1,34–1,56)Fio pressão; sem adenosina; pullback seriadas
Pd/Pa, dPR, RFRRazoávelAUC 0,75–0,93 vs FFRDesfechos similares a FFR/iFR em registrosFio pressão; sem adenosina; rápido
cFFRNão endossadoAUC 0,95 vs FFRDados de desfechos limitadosFio pressão + contraste IC
QFR1/B ESC
Não endossado ACC/AHA		AUC 0,987; sens 87,2%, esp 96,4%FAVOR III China: −35% MACE; FAVOR III Europe: NÃO não-inferior a FFRSem fio/adenosina; 2 projeções; não bifurcações
vFFRIIb/C ESCAUC 0,86; acurácia 80,9%Dados de desfechos limitadosSem fio/adenosina; menor correlação em SCA
FFRangioIIb/C ESCR=0,76 vs FFR em SCA; acurácia 96,8%PROVISION: não-inferior revascularização; ALL-RISE em andamentoSem fio/adenosina; melhor desempenho em SCA
μQFRNão endossadoAUC 0,813; VPN 57,1% em calcificaçãoEm investigação (FLAVOUR II)Single-view; IA; menor acurácia em calcificação
CFR / IMRIIa/B ESC
2a/B ACC/AHA		IMR: r=0,957 reprodutibilidadeCFR anormal: HR 3,78 mortalidade; IMR+CFR: até 45% morte CV/IC a longo prazoFio pressão-temperatura + adenosina; INOCA
MRREm investigação—Preditor de mortalidade e IC pós-STEMI (JACC 2024)Termodiluição contínua; sem injeção manual
Módulo 08

Populações Especiais e Controvérsias

Cenários clínicos que exigem adaptação da estratégia fisiológica padrão.

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SCA com Doença Multivascular
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Classe 1 ACC/AHA/SCAI ACS 2025: ICP de lesões não-culpadas hemodinamicamente significativas para reduzir MACE, com avaliação fisiológica considerada para guiar decisões.

Meta-análise 2025 (Calderone et al.): 11 RCTs, 10.150 pacientes — revascularização completa em SCA reduziu mortalidade por todas as causas (RR 0,86; IC95% 0,74–1,00) e mortalidade cardiovascular em 26%, com benefício particular em diabéticos. Em deferência por FFR em SCA: o limiar ótimo de FFR é mais elevado que em pacientes estáveis — IAMSST com FFR não-isquêmico ainda exibe as maiores taxas de eventos.

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Bifurcações e Tronco de Coronária Esquerda

FFR e iFR podem ser usados em lesões de TCE, mas desafios técnicos e doença a jusante requerem interpretação cuidadosa. IVUS/OCT recomendados para guia procedimental em ICP de TCE (Classe 1/A). Plataformas ADP não validadas em bifurcações, TCE ou enxertos de bypass. Em bifurcações, avaliação fisiológica é recomendada antes, durante e após intervenção — atenção ao "branch steal effect" que pode subestimar isquemia em ramos laterais (Lunardi et al., JACC 2022).

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Lesões Diferidas por FFR — Risco de Longo Prazo

Mesmo com FFR >0,80, há aumento incremental de desfechos adversos baseado em características do paciente e da placa (Cho et al., JACC CI 2020). Pacientes com alto risco trombótico: MACCE e morte de ~50% e ~30%, respectivamente, aos 5 anos. Alto delta-FFR (>0,06) identificado como preditor hemodinâmico de SCA futura — lesões epicárdicas com grandes perdas de pressão parecem estar em maior risco de ruptura de placa.

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Doença Renal Crônica

ICP pode ser preferida a CABG na DRC pelo menor risco de IRA. Estratégias de minimização de contraste são especialmente relevantes — plataformas ADP que reduzem uso de contraste podem ter papel nesta população, embora evidências específicas sejam escassas. Duração mínima de DAPT em DAC estável: 6 meses (3 meses em alto risco de sangramento).

Referências Bibliográficas

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⚕️ Aviso: Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde para fins educacionais. Não substitui diretrizes institucionais, julgamento clínico individualizado ou protocolos locais. Evidências até início de 2026.