Medicina Baseada em Evidências

Diagnóstico de Isquemia Miocárdica
Métodos, Acurácia e Indicações

Guia clínico completo sobre o desempenho diagnóstico dos métodos não invasivos e invasivos para detecção de isquemia. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, AUC e indicações baseadas nas evidências mais recentes — incluindo meta-análises de 2025.

Sonaglioni 2025 Danad JAMA Cardiology Ricci JAMA Cardio 2023 Flurpiridaz PET Trial PACIFIC-2 ESC 2024 · ACC/AHA 2023
Por que importa

Fundamentos do Diagnóstico de Isquemia

A detecção de isquemia miocárdica é central na avaliação da doença arterial coronariana estável. A seleção da modalidade deve considerar a probabilidade pré-teste (PPT) do paciente, as características individuais, a disponibilidade local e os objetivos clínicos — detecção anatômica versus funcional, quantificação de extensão isquêmica e avaliação de viabilidade miocárdica.

🎯
Probabilidade Pré-Teste (PPT) e Raciocínio Bayesiano
O resultado de qualquer teste só tem significado interpretado à luz da PPT

VPP e VPN não são propriedades fixas de um teste — variam diretamente com a prevalência e a PPT. À medida que a prevalência aumenta, o VPP sobe e o VPN cai. Esse princípio se aplica universalmente a todas as modalidades de avaliação de isquemia.

📐
Exemplo com CMR de estresse (Sens 90%, Spec 94%): Em uma população com PPT de 20%, o VPP será ~75% e o VPN >98%. Na mesma população com PPT de 70%, o VPP sobe para ~97%, mas o VPN cai para ~82%. Portanto, a melhor indicação do CMR é no cenário de PPT intermediária a alta.
VPP/VPN do PET (Sens 90%, Spec 89%) conforme prevalência
PPT 10%
VPP ~50%
VPN ≈99%
Melhor para excluir doença
PPT 30%
VPP ~77%
VPN ≈97%
Faixa de maior utilidade
PPT 50%
VPP ~90%
VPN ≈90%
Equilíbrio diagnóstico
PPT 70%
VPP ~96%
VPN ≈78%
VPN reduzido

Fonte: Sonaglioni et al. JCM 2025 [1]; Genders et al. JACC Imaging 2017 [2]

📏
Padrão de Referência: Angiografia vs. FFR
A escolha do padrão-ouro altera substancialmente os valores de acurácia
🔬
Padrão anatômico (angiografia): ≥50% ou ≥70% de estenose. Superestima a necessidade de revascularização — até 40% das estenoses moderadas-graves não causam isquemia funcional. Sensibilidades dos métodos funcionais são sistematicamente menores quando comparadas à angiografia.
⚡
Padrão funcional (FFR ≤ 0,80): Padrão-ouro atual para significância funcional das estenoses. A concordância entre FFR e testes não invasivos é de ~80%, refletindo as limitações inerentes de ambos os métodos. Zona cinzenta (FFR 0,76–0,80): reprodutibilidade limitada (±0,02).
⚠️
Viés de verificação: Quando apenas pacientes com testes não invasivos positivos são submetidos ao padrão-ouro, a sensibilidade é inflada e a especificidade é deflacionada. A maioria dos estudos de acurácia diagnóstica sofre esse viés em graus variáveis. O estudo PACIFIC-2 é um dos poucos a incluir cateterismo em todos os participantes.
🗂️
Hierarquia de Acurácia Diagnóstica
Síntese da meta-análise de Sonaglioni et al. (104 estudos, 1990–2025) [1]
📊
Em ordem crescente de acurácia diagnóstica (AUC) contra angiografia invasiva:
ETT (0,70–0,75) < Eco Estresse / SPECT (0,80–0,85) < CMR de Estresse (0,86–0,89) < PET (0,90–0,92)
Vs. FFR: CMR e PET lideram com AUC 0,84–0,93 e 0,86–0,90, respectivamente.
💡
Limitações do padrão anatômico: O PET e o CMR parecem "perder" acurácia vs. angiografia quando detectam isquemia funcional em estenoses moderadas (50–70%) — mas esses "falsos positivos" frequentemente correspondem a lesões com FFR ≤ 0,80, ou seja, são resultados verdadeiros quando o padrão-ouro correto é utilizado.
Evidência Comparativa

Acurácia Diagnóstica Comparada

Dados consolidados de meta-análises de alta qualidade. Os valores refletem acurácia por paciente (não por vaso), que é a métrica clinicamente relevante para a decisão terapêutica.

📈
Sensibilidade e Especificidade por Modalidade
Meta-análises de Sonaglioni 2025, Danad 2017 e Ricci JAMA Cardio 2023 [1,3,4]

Valores intermediários de meta-análises para comparação entre modalidades. Referência: angiografia coronariana invasiva (≥50% estenose).

Desempenho vs. Angiografia (≥50% estenose)
Modalidade Sensibilidade Especificidade AUC / C-stat Classe Evidência
Teste Ergométrico (ETT) 66–68% 61–77% 0,70–0,75 I B-NR
Eco Estresse 79–81% 82–87% 0,80–0,85 I B-R
SPECT (convencional) 82–86% 74–78% 0,80–0,85 I B-R
SPECT CZT (semicond.) 89% 69% 0,89 IIa C-LD
PET Cardíaco 85–93% 81–92% 0,90–0,92 I B-R
CMR de Estresse 83–90% 79–89% 0,86–0,89 I B-R
CCTA (coronária por TC) 95–99% 64–83% 0,84 I B-R
Desempenho vs. FFR ≤ 0,80 (padrão funcional) — por paciente
Modalidade Sensibilidade Especificidade AUC Referência Principal
Eco Estresse 72–77% 75–85% 0,80–0,85 Danad EHJ 2017 [3]
SPECT 64–70% 61–78% 0,68–0,74 Danad JAMA Cardio [4]
PET 81–90% 65–94% 0,86–0,90 Danad JAMA Cardio [4]
CMR de Estresse 81–95% 82–94% 0,84–0,93 Ricci JAMA Cardio 2023 [5]
CCTA 90% 39% 0,76 Danad EHJ 2017 [3]
⚠️
PACIFIC-2 (EHJ 2022) [6]: Em pacientes com IM ou PCI prévios, SPECT (65%), PET (75%) e CMR (64%) apresentaram acurácias globais descritas como "desencorajadoras" para diagnóstico de DAC definida por FFR — evidenciando que revascularizações e cicatrizes prévias reduzem substancialmente o desempenho de todos os métodos funcionais.
🎯
AUC Comparado: Angiografia vs. FFR como Referência
PET e CMR lideram em ambos os cenários; SPECT perde significativamente quando o padrão é FFR
Análise individual

Desempenho por Modalidade

Análise detalhada de cada método — incluindo mecanismo, indicadores de desempenho, limitações específicas e dados dos estudos mais relevantes.

🏃
Teste Ergométrico (ETT / Esforço)
Exercise Stress Testing — Eletrocardiograma de Esforço
Sensibilidade
66–68%
IC 95%: 59–72%
Especificidade
61–77%
IC 95%: 55–67%
AUC
0,72
0,70–0,75
VPN
~85%
PPT baixa
VPP
~40%
PPT 30%
Corte ST
1mm
Horiz./descend.
⚡
Menor acurácia entre todos os métodos: Meta-análise de 104 estudos (Sonaglioni et al. JCM 2025) confirma que o ETT apresenta a menor acurácia diagnóstica geral. Sensibilidade uniarterial cai para ~39–40%. Na doença multivascular, sobe para 77% (efeito espectro). O AUC de 0,70–0,75 indica discriminação fraca.

Limitações Críticas

⚠️
ECG basal anormal: BRE completo, infradesnível ST em repouso >1mm e pré-excitação inviabilizam a interpretação isquêmica. Nestes casos, associar método de imagem é mandatório.
💊
Uso de betabloqueadores: Reduz significativamente a sensibilidade ao limitar a resposta cronotrópica. Frequência cardíaca alvo (85% da FC máx predita) muitas vezes não atingida.
♀️
Baixa sensibilidade em mulheres: Apenas 30% (vs. 64% em homens). A especificidade, paradoxalmente, é maior em mulheres (97% vs. 89%). ETT é particularmente inadequado como teste isolado em mulheres — deve-se preferir métodos de imagem.
🚫
Incapacidade física: Ortopedia, doença vascular periférica, condições musculoesqueléticas limitantes exigem protocolo farmacológico com método de imagem associado.
✅
Quando ainda tem valor: Avaliação funcional (capacidade ao exercício, resposta pressórica, arritmias ao esforço) em adição à detecção isquêmica. Útil como triagem em pacientes com PPT baixa a intermediária e ECG basal interpretável. Escore de Duke correlaciona-se com prognóstico independentemente da isquemia detectada. AHA Class I B-NR para sintomas de baixo risco.
🔊
Ecocardiografia de Estresse
Stress Echocardiography — Esforço ou Dobutamina/Vasodilatador
Sens. (Angio)
79–81%
IC 95%: 79–83%
Spec. (Angio)
82–87%
IC 95%: 82–87%
AUC
0,83
0,80–0,85
Sens. (FFR)
72–77%
Danad EHJ 2017
Spec. (FFR)
75–85%
Danad EHJ 2017
Mundo Real
95,9%
EVAREST Study
⭐
Vantagem única — avaliação multiparamétrica simultânea: Função valvular, pressões de enchimento, hipertrofia VE, PSAP estimada durante o estresse. Particularmente relevante em avaliação de estenose valvular com disfunção ventricular e em cardiopatias com suspeita de etiologia multifatorial. AHA/ACC 2023 Class I para diagnóstico em PPT intermediária.

Pontos Fortes

✅
Sem radiação ionizante. Amplamente disponível. Portátil (UTI, emergência). Melhor equilíbrio custo-benefício entre os métodos de imagem.
✅
Sensibilidade aumenta para detecção de doença do tronco e multivascular pela extensão da disfunção segmentar detectada.

Limitações

⚠️
Janela acústica inadequada em até 10–15% dos pacientes: obesidade, DPOC, deformidade torácica. Agentes de contraste ecográfico (Sonovue®) melhoram substancialmente a acurácia nestes casos.
⚠️
Dependente da experiência do operador. Alta variabilidade interobservador na interpretação de anormalidades segmentares discretas.
☢️
Cintilografia Miocárdica (SPECT)
Single-Photon Emission Computed Tomography — Tc-99m Sestamibi / Tetrofosmin
Sens. (Angio)
82–86%
IC 95%: 78–85%
Spec. (Angio)
74–78%
IC 95%: 70–78%
AUC
0,83
0,80–0,85
Sens. (FFR)
64–70%
Danad EHJ 2017
Spec. (FFR)
61–78%
AUC 0,68–0,74
SPECT CZT
Sens 89%
Spec 69%, AUC 0,89
⚠️
Queda significativa de desempenho vs. FFR: A acurácia do SPECT convencional cai de AUC ~0,83 (vs. angiografia) para 0,68–0,74 (vs. FFR). Isso reflete a limitação do SPECT em detectar isquemia em estenoses funcionalmente significativas moderadas (50–70%). O estudo direto de Danad et al. (JAMA Cardiology 2017) demonstrou que o PET superou significativamente o SPECT com AUC 0,90 vs. 0,74.

SPECT CZT — Nova Geração

🔋
Câmeras de telureto de cádmio-zinco (CZT) oferecem AUC 0,89, sensibilidade 89%. Dose de radiação reduzida em 60–80% vs. SPECT convencional. Protocolos de 10 min viáveis. Meta-análise de Cantoni et al. 2021 [7] e Arham et al. 2025 [8] confirmam superioridade frente ao SPECT convencional.

Limitação Estrutural

⚖️
Isquemia balanceada: Em doença tritronco severa, a isquemia homogênea não cria gradientes de perfusão relativos detectáveis. O SPECT pode apresentar resultado "normal" em coronariopatia crítica multivascular. O PET, pela quantificação absoluta do fluxo, supera este problema.
☢️
Radiação: Protocolo bifásico convencional expõe a 10–13 mSv (vs. ~3 mSv do PET com Rb-82, ~1–2 mSv do PET com F-18). Relevante para pacientes jovens e mulheres. SPECT com protocolo de estresse isolado ou CZT reduz substancialmente a dose.
⚛️
PET Cardíaco de Perfusão
Positron Emission Tomography — Rb-82 / N-13 NH3 / Flurpiridaz F-18
Sens. (Angio)
85–93%
Bengel JACC 2009
Spec. (Angio)
81–92%
AUC 0,90–0,92
AUC vs. FFR
0,90
IC 95%: 0,85–0,94
Sens. (FFR)
81–90%
Danad JAMA Cardio
Flurpiridaz ♀
Sens 83%
Spec 73% (JACC 2023)
Radiação
~3 mSv
Rb-82 repouso+estresse
🏆
Maior acurácia entre os métodos de perfusão: PET detém o melhor desempenho geral — AUC 0,90 contra FFR no estudo head-to-head de Danad et al. (JAMA Cardiology 2017), superando SPECT (0,74) e CCTA (0,76) de forma significativa (p<0,05). Meta-análise de Mc Ardle et al. JACC 2012 confirmou superioridade sistemática do PET com Rb-82 frente ao SPECT-Tc.

Vantagem Única: Fluxo Absoluto

📐
Quantificação absoluta do fluxo sanguíneo miocárdico (MBF em mL/g/min) e da reserva de fluxo miocárdico (MFR). O MFR <2,0 identifica disfunção microvascular coronariana — não detectável por nenhum outro método não invasivo de perfusão relativa. Danad et al. JACC 2014 [9]: AUC 0,90 para quantificação de perfusão vs. FFR.
⚖️
Isquemia balanceada (multivascular): Única modalidade não invasiva capaz de detectar redução global do MBF em doença tritronco com isquemia balanceada — cenário em que SPECT e eco estresse podem apresentar resultado normal.

Dados de Subgrupos

♀️
Mulheres — Flurpiridaz F-18 (JACC 2023) [10]: PET sens. 82,9% vs. SPECT 65,9% (p<0,001). AUC 0,84 vs. 0,70. Diferença mais pronunciada neste subgrupo.
🩺
Diabéticos: PET sens. 75,8% vs. SPECT 71,4%; spec. 61,2% vs. 51,5%. AUC 0,76 vs. 0,69. Diferença não significativa neste subgrupo — mas tendência favorável ao PET.
⚠️
Limitação prática: Disponibilidade ainda restrita a centros terciários. Custo elevado. Tracers de longa duração (N-13, F-18) exigem ciclotron in-house ou logística de transporte.
🧲
Ressonância Magnética de Estresse (CMR)
Stress Cardiovascular Magnetic Resonance — Adenosina / Regadenosona / Dipiridamol
Sens. (Angio)
83–90%
IC 95%: 81–85%
Spec. (Angio)
79–89%
IC 95%: 86–92%
Sens. (FFR)
81–95%
Ricci JAMA Cardio
Spec. (FFR)
82–94%
AUC 0,84–0,93
AUC (FFR)
0,84
IC: 0,77–0,89
Multivascular
AUC 0,90
Quant. MBF
🏆
Maior especificidade vs. FFR entre todos os métodos não invasivos: Meta-análise de Ricci et al. (JAMA Cardiology 2023 [5]) — 81 estudos incluídos — demonstrou especificidade de 82–94% e AUC 0,84–0,93 contra FFR. O CMR combina detecção de perfusão (isquemia subendocárdica), avaliação de função global/segmentar e caracterização tecidual com realce tardio de gadolínio (cicatriz/viabilidade) em um único exame.

Indicações Preferenciais

✅
Avaliação de viabilidade: Realce tardio transmural ≥50% identifica miocárdio sem recuperação pós-revascularização. Superior ao SPECT nesta aplicação.
✅
Disfunção microvascular: Mapeamento de T1/T2, obstrução microvascular (realce precoce pós-gadolínio). Único método que avalia disfunção microvascular com resolução espacial submilimétrica.
✅
Sem radiação: Ideal para pacientes jovens, mulheres em idade fértil e necessidade de seguimento seriado. Gadolínio de baixo risco (sem nefropatia de contraste em doses habituais).

Limitações

⚠️
Claustrofobia e implantes: Dispositivos cardíacos convencionais (MP, CDI não MR-conditional) são contraindicações relativas. Claustrofobia em 5–10% dos pacientes. MR-conditional devices expandem o acesso.
⚠️
Disponibilidade e custo: Ainda restrito a centros com expertise. Exame demorado (45–90 min). Exige protocolos validados e treinamento específico.
📊
PACIFIC-2 [6]: Acurácia de 64% em pacientes com IM/PCI prévios — a menor entre as modalidades neste cenário de alto risco. Cicatriz e heterogeneidade da perfusão pós-revascularização prejudicam a interpretação.
📡
FFR — Reserva de Fluxo Fracionada
Fractional Flow Reserve — Padrão-Ouro Funcional Invasivo
Sens. (vs. NI)
75–82%
vs. testes não-inv.
Especificidade
~100%
Corte ≤0,80
VPP
100%
Estudos iniciais
VPN
88–95%
Corte ≤0,80
AUC (FFRa)
0,84
FFR-angio vs. FFR-fio
Zona Cinzenta
0,76–0,80
Reprodutib. ±0,02
🏆
Padrão-ouro para avaliação funcional invasiva: FFR ≤ 0,80 identifica isquemia fisiologicamente significativa com acurácia superior a 90% (FAME trial [11]). O estudo DEFER confirmou que adiar revascularização em lesões com FFR ≥ 0,75 é seguro — taxa anual de morte/IAM <1%. AHA Scientific Statement 2025 (Bangalore et al.) [12] endossa FFR como classe I para orientar decisões de revascularização.

Indicações Clínicas Principais

✅
Avaliação de estenoses intermediárias (40–70%) sem teste não invasivo prévio ou com resultado inconclusivo. Class I LOE A em ACC/AHA e ESC.
✅
Guia de revascularização em doença multivascular (FAME 2: redução de 34% em eventos vs. terapia clínica quando FFR ≤0,80).
✅
FFR-angio (QFR): Derivado de angiografia sem fio-guia. Sens. 89–94%, Spec. 90–91% vs. FFR invasivo. AUC 0,84 (meta-análise Collet et al. EHJ 2018 [13]).

Limitações e Controvérsias

⚠️
Zona cinzenta 0,76–0,80: Reprodutibilidade ±0,02. Decisões nessa faixa devem integrar outros dados clínicos e de imagem — não depender apenas do valor numérico.
⚠️
Invasivo: Risco de complicações (~0,2%), custo de procedimento, necessidade de adenosina/regadenosona para hiperemia máxima. Contraindicado em asma severa.
🔄
iFR (instantaneous wave-free ratio): Não hiperêmico. Concordância com FFR em ~80% dos casos. Classes equivalentes nas diretrizes para lesões não no limiar. Götberg et al. JACC 2017 [14].
📊
Concordância FFR vs. testes não invasivos: Meta-análise de Jeremias et al. JACC 2017 [15] — 21 estudos, 1.249 lesões: concordância geral ~80%, sensibilidade 76% e especificidade 76% quando testes não invasivos são comparados com FFR. Ambos os métodos têm implicações prognósticas independentes — discordâncias não devem ser interpretadas automaticamente como "erro" de um dos métodos.
Algoritmo clínico

Seleção da Modalidade Diagnóstica

A escolha do teste deve ser guiada pela probabilidade pré-teste, pelas características do paciente e pelos objetivos clínicos. Baseado nas diretrizes ACC/AHA 2021/2023 e ESC 2019, com atualizações de 2025.

🔀
Algoritmo de Seleção por PPT
ACC/AHA 2021 Chest Pain Guideline + ESC 2024 [16,17]
PPT < 15%
Teste não indicado
Risco muito baixo — estratégia expectante com otimização de fatores de risco. Probabilidade de DAC obstrutiva insuficiente para justificar teste.
PPT 15–50%
CCTA ou Teste Funcional
CCTA preferido para excluir DAC (alto VPN). ETT com imagem funcional (eco ou SPECT) para avaliação isquêmica. ECG esforço se ECG normal e capacidade preservada.
PPT 50–85%
Imagem funcional preferencial
Eco estresse, SPECT, PET ou CMR. PET/CMR preferidos se disponíveis. CCTA complementar para avaliação anatômica. Considerar cineangiocoronariografia direta se PPT >85%.
PPT > 85%
CATE / FFR direto
Probabilidade pós-teste não modifica substancialmente a decisão. Cateterismo com avaliação fisiológica (FFR/iFR) ou imagem intracoronária (OCT/IVUS) para planejamento de revascularização.
Indicações preferenciais por contexto clínico
⚛️ Preferir PET quando:
  • Maior acurácia é determinante (exames prévios inconclusivos)
  • Suspeita de isquemia balanceada ou doença multivascular
  • Diagnóstico de disfunção microvascular (MFR <2,0)
  • Obesidade grave (artefatos de atenuação no SPECT)
  • Mulheres com suspeita de DAC obstrutiva
  • Oncologia cardiovascular — avaliação pré-quimioterapia cardiotóxica
  • Mínima exposição à radiação necessária (Rb-82: ~3 mSv)
🧲 Preferir CMR quando:
  • Avaliação simultânea de viabilidade miocárdica necessária
  • Cardiomiopatia com etiologia indefinida (isquêmica vs. não isquêmica)
  • Sem radiação: pacientes jovens, mulheres em idade fértil, seguimento seriado
  • Suspeita de miocardite, MINOCA, síndrome de Takotsubo
  • Pós-transplante cardíaco (vasculopatia do enxerto)
  • Doenças do tecido conjuntivo com envolvimento cardíaco
  • ECG inconclusivo para análise de disfunção segmentar
🔊 Preferir Eco de Estresse quando:
  • Avaliação valvular simultânea necessária (ESAO de baixo fluxo, regurgitação)
  • Avaliação à beira do leito em UTI/emergência
  • Melhor relação custo-efetividade necessária
  • Pacientes com dispositivos metálicos (contraindicação ao CMR)
  • Suspeita de doença do tronco ou multivascular (disfunção segmentar extensa)
  • Portabilidade necessária (ecocardiografia de esforço)
☢️ Preferir SPECT quando:
  • Sem acesso a PET ou CMR (método mais disponível)
  • Protocolo CZT disponível — melhor desempenho e menor dose
  • Seguimento de pacientes com DAC conhecida e isquemia moderada
  • Programas de rastreamento em população de alto risco (DM + FRC)
  • Quando a FEVE pós-estresse é clinicamente relevante
📡 Referir para FFR/CATE quando:
  • Estenose intermediária (40–70%) com testes não invasivos discordantes
  • PPT > 85% — não há valor adicional do teste não invasivo
  • Planejamento de revascularização complexa (multivascular, tronco)
  • Resultado de teste não invasivo positivo extenso ou em território do tronco
  • SCA — não é candidato a teste não invasivo na fase aguda
🏃 ETT ainda útil quando:
  • Avaliação funcional (capacidade, resposta pressórica, Escore de Duke)
  • PPT baixa a intermediária, ECG normal, capaz de exercício
  • Triagem inicial com planejamento de teste de imagem se positivo
  • Monitoramento de resposta à revascularização (não para diagnóstico)
  • Avaliação pré-operatória de baixo risco
💡
Princípio geral (ACC 2022 Expert Consensus [18]): PET é preferido sobre SPECT pela acurácia superior e menor taxa de exames não diagnósticos. CMR oferece acurácia equivalente ao PET vs. FFR com a vantagem de caracterização tecidual sem radiação. SPECT e eco estresse permanecem adequados onde PET/CMR não estão disponíveis.
Populações especiais

Acurácia Diagnóstica em Subgrupos

O desempenho diagnóstico varia significativamente entre subpopulações. Fatores como sexo, diabetes e extensão da doença coronariana afetam substancialmente a sensibilidade, especificidade e o VPP/VPN de cada método.

♀️
Mulheres — Considerações Específicas
AHA Consensus Statement (Mieres et al. Circulation 2014) + Flurpiridaz Trial JACC 2023 [10,19]
⚠️
ETT em mulheres — fortemente limitado: Sensibilidade de apenas 30% (vs. 64% em homens), com especificidade paradoxalmente alta (97% vs. 89%). Essa assimetria indica que um ETT negativo em mulher tem valor preditivo razoável, mas um positivo não implica obrigatoriamente isquemia. ETT isolado NÃO é adequado como teste definitivo em mulheres sintomáticas.
Comparação por modalidade — mulheres
Modalidade Sensibilidade (♀) Especificidade (♀) AUC (♀) Observação
ETT 30% 97% 0,63 Inadequado como teste isolado
Eco Estresse 79% 83% 0,85 Dobutamina: Sens. 75–93%, Spec. 79–92%
SPECT 65,9% 66,0% 0,70 Flurpiridaz Trial — SPECT inferior ao PET
PET (Flurpiridaz F-18) 82,9% 72,8% 0,84 Superioridade vs. SPECT p<0,001 ♀
CMR de Estresse ~83% ~89% 0,88 Sem artefatos de atenuação mamária
💡
Recomendação para mulheres: PET e CMR de estresse são os métodos de escolha. Eco de estresse com contraste é alternativa custo-efetiva de primeira linha. SPECT com protocolo de correção de atenuação melhora acurácia em comparação ao protocolo padrão. ETT deve ser evitado como teste diagnóstico isolado.
🩸
Diabetes Mellitus
Flurpiridaz Trial, CCTA em diabéticos (Andreini 2010), CT-FFR com IA (Xue et al. Eur Radiol 2022) [10,20,21]
PET (DM) — AUC
0,76
Sens 75,8% / Spec 61,2%
SPECT (DM) — AUC
0,69
Sens 71,4% / Spec 51,5%
CT-FFR IA (DM) — AUC
0,91
Sens 79% / Spec 96%
⚠️
CCTA em diabéticos: Sensibilidade (77%), especificidade (90%), VPP (70%), VPN (93%) e acurácia (87%) — todos significativamente inferiores aos de não diabéticos. O principal motivo é a calcificação coronariana extensa (Agatston score elevado), que limita a interpretação anatômica (Andreini et al. Cardiovasc Diabetol 2010 [20]).
🤖
CT-FFR com IA em diabéticos: Mantém acurácia comparável a não diabéticos — AUC 0,91 vs. 0,89. A análise funcional supera a limitação anatômica da calcificação. Xue et al. Eur Radiol 2022 [21].
✅
CMR em DM: Ausência de isquemia em CMR de perfusão estresse estratifica diabéticos para risco baixo — taxa de eventos de 1,4% ao ano (AHA Scientific Statement on CV Risk in T2DM [22]). CMR e PET são as modalidades preferidas em diabéticos sintomáticos com suspeita de isquemia.
🫀
Doença Multivascular e Isquemia Balanceada
Lancet 2025, Slipczuk Circulation 2025, van der Bijl Lancet 2025 [23,24]
⚠️
Viés de espectro na doença multivascular: A maioria dos métodos apresenta sensibilidade aumentada em doença multivascular severa — não por melhora diagnóstica, mas por efeito de espectro (lesões mais graves são mais fáceis de detectar). A sensibilidade do ETT sobe de 39% (uniarterial) para 77% (multivascular). Este fenômeno não deve ser confundido com robustez do método.
⚖️
Isquemia balanceada — armadilha do SPECT: Em DAC tritronco com hipoperfusão global homogênea, a perfusão relativa parece normal no SPECT. O PET detecta a redução absoluta do MBF (<1,5–2,0 mL/g/min no estresse) e do MFR — tornando-o o único método capaz de desmascarar isquemia balanceada de forma confiável. AUROC 0,90 para fluxo absoluto (Danad et al. JACC 2014 [9]).
🧲
CMR quantitativo: Mapeamento de perfusão quantitativo (stress MBF) com AUROC 0,90 (IC 95%: 0,84–0,96) para doença multivascular. MFR por CMR correlaciona-se com desfechos independentemente dos achados de perfusão visual. Lancet 2025 (van der Bijl et al.) [24] revisou a evidência contemporânea.
💡
Recomendação: Em pacientes com suspeita de doença multivascular (angina extensa, múltiplos FRC, IM anterior), preferir PET ou CMR quantitativo. O SPECT convencional tem limitação estrutural nesse cenário. A extensão da isquemia (% miocárdio isquêmico) é a principal métrica para decisão de revascularização — não apenas a presença ou ausência de isquemia.
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Pacientes com IM ou PCI Prévios
PACIFIC-2 (European Heart Journal 2022) [6]
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PACIFIC-2 — resultado importante e frequentemente ignorado: Em 208 pacientes com IM ou PCI prévios, comparados prospectiamente contra FFR como padrão-ouro, as acurácias globais foram: SPECT 65%, PET 75%, CMR 64%. As diferenças entre modalidades não foram estatisticamente significativas — e os autores descreveram o desempenho como "desencorajador". Cicatrizes miocárdicas, heterogeneidade de perfusão pós-PCI e remodelamento coronariano explicam a queda de performance.
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Implicação prática: Em pacientes revasucularizados com suspeita de isquemia recorrente ou progressão de DAC, testes não invasivos têm acurácia reduzida. A presença de cicatriz em realce tardio no CMR pode limitar a detecção de isquemia adicional. Nesse cenário, FFR/iFR invasivo + IVUS/OCT frequentemente é a abordagem mais informativa.
Recomendações internacionais

Diretrizes e Recomendações de Classe

Síntese das recomendações das principais sociedades internacionais para seleção de testes diagnósticos de isquemia miocárdica em pacientes com dor torácica estável ou suspeita de DAC crônica.

ACC/AHA 2021 — Avaliação e Diagnóstico de Dor Torácica [16]
2021 ACC/AHA/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Chest Pain Guideline
Teste de estresse com imagem (eco, SPECT, PET ou CMR) é preferível à eletrocardiografia de esforço isolada em pacientes com probabilidade intermediária a alta de DAC obstrutiva. IB-R
2021 ACC/AHA — ECG de esforço isolado
ETT é razoável como teste inicial em pacientes com dor torácica de baixo risco, ECG basal interpretável, capacidade de exercício adequada e sem história de revascularização prévia. IIaB-NR
2021 ACC/AHA — CCTA
CCTA é indicada como alternativa ao teste funcional em pacientes com probabilidade baixa a intermediária de DAC, especialmente quando a exclusão anatômica de DAC é o objetivo principal (alto VPN). IB-R
ACC/AHA 2023 — Doença Coronariana Crônica [17]
2023 ACC/AHA/ACCP/ASPC/NLA/PCNA — Chronic Coronary Disease
Imagem de estresse com PET, CMR, SPECT ou ecocardiografia é recomendada em relação ao ECG de esforço isolado para pacientes com probabilidade intermediária a alta de DAC obstrutiva. IA
2023 ACC/AHA — FFR para lesões intermediárias
FFR invasivo ou iFR é indicado para avaliar a significância funcional de estenoses coronarianas intermediárias (40–70%) antes de decidir por revascularização percutânea ou cirúrgica. IA
ACC Expert Consensus 2022 — Seleção de Imagem [18]
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway — Imagem Cardíaca
PET é preferido sobre SPECT devido à maior acurácia diagnóstica e menor taxa de exames não diagnósticos. CMR de estresse oferece acurácia alta com vantagem adicional de avaliação de cicatriz e viabilidade sem radiação ionizante. IIaB
ACC/AHA 2023 — Critérios de Uso Apropriado (AUC) [25]
2023 Multimodality Appropriate Use Criteria — Detecção e Estratificação de DAC Crônica
A seleção do teste deve ser individualizada com base no cenário clínico, resultados de testes anteriores e fatores específicos do paciente. Critérios de "uso raramente apropriado" incluem repetição de testes em pacientes assintomáticos de baixo risco com resultado recente negativo. IC-LD
ESC 2024 — Síndrome Coronariana Crônica
ESC 2024 Guidelines on Chronic Coronary Syndromes
Em pacientes com sintomas e PPT intermediária (15–85%), testes funcionais não invasivos ou CCTA são igualmente recomendados como testes diagnósticos de primeira linha. IA
ESC 2024 — EACVI/ASE Recommendations [26]
Ecocardiografia de estresse é recomendada quando avaliação valvular simultânea ou hemodinâmica ao esforço é necessária. PET é recomendado quando a quantificação absoluta do fluxo miocárdico é clinicamente relevante (suspeita de disfunção microvascular ou isquemia balanceada). IB
AHA 2025 — Scientific Statement sobre FFR Invasivo [12]
AHA 2025 Scientific Statement — Invasive Epicardial Coronary Physiologic Assessment (Bangalore et al.)
FFR >0,80 exclui isquemia funcionalmente significativa com acurácia de 95%. FFR ≤0,80 confirma isquemia com VPP de 100% em estudos iniciais. O emprego rotineiro de FFR em lesões intermediárias reduz revascularizações desnecessárias e melhora desfechos clínicos. IA
⚠️ Nota: As recomendações acima são uma síntese informativa para fins educacionais. A interpretação e aplicação clínica deve sempre considerar o contexto individual do paciente e ser realizada por profissional médico habilitado. As classes e níveis de evidência podem variar entre as diferentes versões das diretrizes.
Base bibliográfica

Referências

Referências numeradas utilizadas neste guia, com ênfase em meta-análises, estudos prospectivos e diretrizes internacionais publicados até 2025.

  • 1
    Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing, Stress Echocardiography, Myocardial Scintigraphy, and Cardiac Magnetic Resonance for Obstructive Coronary Artery Disease: Systematic Reviews and Meta-Analyses of 104 Studies Published From 1990 to 2025.
    Sonaglioni A, Polymeropoulos A, Baravelli M, et al. Journal of Clinical Medicine. 2025;14(17):6238.
    doi:10.3390/jcm14176238
  • 2
    The Quantitative Science of Evaluating Imaging Evidence.
    Genders TS, Ferket BS, Hunink MG. JACC: Cardiovascular Imaging. 2017;10(3):264-275.
    doi:10.1016/j.jcmg.2016.12.010
  • 3
    Diagnostic Performance of Cardiac Imaging Methods to Diagnose Ischaemia-Causing Coronary Artery Disease When Directly Compared With Fractional Flow Reserve as a Reference Standard: A Meta-Analysis.
    Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, et al. European Heart Journal. 2017;38(13):991-998.
    doi:10.1093/eurheartj/ehw095
  • 4
    Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve.
    Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. JAMA Cardiology. 2017;2(10):1100-1107.
    doi:10.1001/jamacardio.2017.2471
  • 5
    Diagnostic and Prognostic Value of Stress Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis.
    Ricci F, Khanji MY, Bisaccia G, et al. JAMA Cardiology. 2023;8(7):662-673.
    doi:10.1001/jamacardio.2023.1290
  • 6
    Functional Stress Imaging to Predict Abnormal Coronary Fractional Flow Reserve: The PACIFIC 2 Study.
    Driessen RS, van Diemen PA, Raijmakers PG, et al. European Heart Journal. 2022;43(33):3118-3128.
    doi:10.1093/eurheartj/ehac286
  • 7
    Diagnostic Performance of Myocardial Perfusion Imaging With Conventional and CZT Single-Photon Emission Computed Tomography in Detecting Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis.
    Cantoni V, Green R, Acampa W, et al. Journal of Nuclear Cardiology. 2021;28(2):698-715.
    doi:10.1007/s12350-019-01747-3
  • 8
    Diagnostic Accuracy of Discovery NM 530c CZT SPECT for Myocardial Perfusion Imaging in Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.
    Arham M, Dad A, Bin Abdul Malik MH, et al. The International Journal of Cardiovascular Imaging. 2025.
    doi:10.1007/s10554-025-03475-x
  • 9
    Quantitative Assessment of Myocardial Perfusion in the Detection of Significant Coronary Artery Disease: Cutoff Values and Diagnostic Accuracy of Quantitative [15O]H2O PET Imaging.
    Danad I, Uusitalo V, Kero T, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(14):1464-75.
    doi:10.1016/j.jacc.2014.05.069
  • 10
    Flurpiridaz F-18 PET Myocardial Perfusion Imaging in Patients With Suspected Coronary Artery Disease.
    Maddahi J, Agostini D, Bateman TM, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2023;82(16):1598-1610.
    doi:10.1016/j.jacc.2023.08.016
  • 11
    Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study — Fractional Flow Reserve Versus Angiography in Multivessel Evaluation.
    Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(25):2816-21.
    doi:10.1016/j.jacc.2009.11.096
  • 12
    Evidence-Based Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory: Invasive Epicardial Coronary Physiologic Assessment: A Scientific Statement From the American Heart Association.
    Bangalore S, Fearon WF, Fugar S, et al. Circulation. 2025.
    doi:10.1161/CIR.0000000000001389
  • 13
    Diagnostic Performance of Angiography-Derived Fractional Flow Reserve: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis.
    Collet C, Onuma Y, Sonck J, et al. European Heart Journal. 2018;39(35):3314-3321.
    doi:10.1093/eurheartj/ehy445
  • 14
    The Evolving Future of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve.
    Götberg M, Cook CM, Sen S, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2017;70(11):1379-1402.
    doi:10.1016/j.jacc.2017.07.770
  • 15
    A Test in Context: Fractional Flow Reserve: Accuracy, Prognostic Implications, And Limitations.
    Jeremias A, Kirtane AJ, Stone GW. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(22):2748-2758.
    doi:10.1016/j.jacc.2017.04.019
  • 16
    2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain.
    Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2021;78(22):e187-e285.
    doi:10.1016/j.jacc.2021.07.053
  • 17
    2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease.
    Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2023;82(9):833-955.
    doi:10.1016/j.jacc.2023.04.003
  • 18
    2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain In the Emergency Department.
    Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2022;80(20):1925-1960.
    doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750
  • 19
    Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association.
    Mieres JH, Gulati M, Bairey Merz N, et al. Circulation. 2014;130(4):350-79.
    doi:10.1161/CIR.0000000000000061
  • 20
    Comparison of the Diagnostic Performance of 64-Slice Computed Tomography Coronary Angiography in Diabetic and Non-Diabetic Patients With Suspected Coronary Artery Disease.
    Andreini D, Pontone G, Bartorelli AL, et al. Cardiovascular Diabetology. 2010;9:80.
    doi:10.1186/1475-2840-9-80
  • 21
    Influence of Diabetes Mellitus on the Diagnostic Performance of Machine Learning-Based Coronary CT Angiography-Derived Fractional Flow Reserve: A Multicenter Study.
    Xue Y, Zheng MW, Hou Y, et al. European Radiology. 2022;32(6):3778-3789.
    doi:10.1007/s00330-021-08468-7
  • 22
    Comprehensive Management of Cardiovascular Risk Factors for Adults With Type 2 Diabetes: A Scientific Statement From the American Heart Association.
    Joseph JJ, Deedwania P, Acharya T, et al. Circulation. 2022;145(9):e722-e759.
    doi:10.1161/CIR.0000000000001040
  • 23
    State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain: A Scientific Statement From the American Heart Association.
    Slipczuk L, Blankstein R, Bucciarelli-Ducci C, et al. Circulation. 2025;152(23):e443-e466.
    doi:10.1161/CIR.0000000000001394
  • 24
    Contemporary, Non-Invasive Imaging Diagnosis of Chronic Coronary Artery Disease.
    van der Bijl P, Gulati M, Saraste A, et al. Lancet. 2025;406(10519):2577-2587.
    doi:10.1016/S0140-6736(25)01586-7
  • 25
    ACC/AHA/ASE/ASNC/ASPC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2023 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Chronic Coronary Disease.
    Winchester DE, Maron DJ, Blankstein R, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81(25):2445-2467.
    doi:10.1016/j.jacc.2023.03.410
  • 26
    Non-Invasive Imaging in Coronary Syndromes: Recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography.
    Edvardsen T, Asch FM, Davidson B, et al. Journal of the American Society of Echocardiography. 2022;35(4):329-354.
    doi:10.1016/j.echo.2021.12.012
⚠️ Aviso: Este conteúdo é destinado exclusivamente a profissionais de saúde, para fins educacionais e de referência clínica. Não substitui julgamento clínico individual, avaliação médica completa ou as diretrizes institucionais vigentes. Os valores de sensibilidade, especificidade e AUC refletem médias de meta-análises e podem variar conforme a população estudada, o protocolo utilizado e a experiência do centro.