Medicina Baseada em Evidências · Referência para Médicos

Cateterismo Cardíaco:
Guia Clínico Completo

Indicações, contraindicações, preparo, manejo medicamentoso, acesso vascular e complicações — baseados nas diretrizes ACC/AHA/SCAI mais recentes e evidências de nível A.

ACC/AHA/SCAI 2025 MATRIX POSEIDON SCOFF Trial Mehran Score AKI-MATRIX BRIDGE Trial NCDR CathPCI
Indicações
01 · Indicações Clínicas
Indicações do Cateterismo Cardíaco

Os critérios de uso adequado ACC/SCAI classificam 166 cenários clínicos em adequado, incerto e inadequado. A seguir, as indicações principais estratificadas por contexto clínico, com grau de recomendação e nível de evidência das diretrizes vigentes.

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Síndromes Coronarianas Agudas (SCA)
Estratégia invasiva — timing baseado em estratificação de risco
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IAMCSST — Angiografia Emergencial
ICP primária indicada quando disponível em ≤120 min do primeiro contato médico. Independe de tempo de início dos sintomas. Para pacientes que se apresentam tardiamente (>12h) mas com evidência de isquemia contínua, a angiografia ainda é indicada. A estratégia farmacoinvasiva com fibrinólise seguida de angiografia em 2–24h é recomendada quando ICP primária não está disponível no tempo-alvo.
Classe I LoE A ACC/AHA 2025
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IAMSSST / Angina Instável — Risco Muito Alto (Emergencial <2h)
Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, dor torácica refratária, arritmias ventriculares com risco de vida, complicações mecânicas do IAM (rotura de septo, insuficiência mitral aguda), bloqueio AV de alto grau novo, ou depressão de ST recorrente com elevação transitória em V1–V4 sugerindo oclusão dinâmica. Estes critérios demandam cateterismo imediato, independente do horário.
Classe I LoE A ESC 2020 / ACC/AHA 2025
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IAMSSST / Angina Instável — Risco Alto (Precoce <24h)
Escore GRACE >140, aumento dinâmico de troponina, alterações isquêmicas de ST/T sem elevação persistente, DM com isquemia. A janela de 24h é suportada pelo estudo TIMACS e meta-análises subsequentes demonstrando redução de isquemia recorrente. O escore GRACE 2.0 (incluindo variável creatinina) é o instrumento de estratificação preferido pelas diretrizes ESC e ACC/AHA.
Classe I LoE A ACC/AHA 2025
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IAMSSST — Risco Intermediário-Baixo (Estratégia Seletiva Invasiva, 25–72h)
GRACE ≤140, troponina negativa em série, sem alterações isquêmicas em ECG, sem instabilidade. A estratégia invasiva seletiva (após teste não-invasivo positivo ou critério clínico) é equivalente à invasiva de rotina neste subgrupo, conforme os ensaios ICTUS, RITA-3 e a meta-análise FRISC II/ICTUS/RITA-3. Idade >75 anos, doença multiarterial conhecida ou função VE reduzida inclinam a balança para a estratégia invasiva.
Classe IIa LoE B-R
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Doença Coronariana Crônica / Isquemia Estável (DCC)
Cateterismo diagnóstico: anatomia coronariana e avaliação funcional (FFR/iFR)
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Sintomas refratários à terapia médica otimizada
Angina CCS II–IV persistente apesar de dupla antianginal (beta-bloqueador + nitrato ou bloqueador de canal de cálcio) + estatina + AAS. Neste contexto, a angiografia invasiva é indicada para planejamento de revascularização. O ensaio ISCHEMIA demonstrou que em doença coronariana estável com isquemia moderada-grave, a estratégia invasiva reduz hospitalização por angina instável mas não morte ou IAM espontâneo em 3,2 anos — o que reforça a centralidade da terapia médica otimizada.
Classe I LoE B-NR ACC/AHA 2023 (DCC)
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Características de alto risco em teste não-invasivo
Extensão de isquemia >10% do miocárdio em cintilografia/PET, disfunção ventricular induzida por estresse, alterações de ST de grande amplitude (>2mm) em baixa carga, queda de PA ao esforço, escore Duke <−11, Agatston >400 em pacientes sintomáticos. O ensaio DISCHARGE demonstrou não-inferioridade da AngioTC como estratégia inicial em dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, reservando a angiografia invasiva para aqueles com doença obstrutiva confirmada ou alta probabilidade de doença multiarterial.
Classe I LoE B-NR
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Avaliação pré-cirúrgica em candidatos a revascularização
Pacientes com disfunção ventricular (FE <50%) e doença coronariana conhecida ou suspeita planejando cirurgia cardíaca não-coronariana de alto risco (valvar, aórtica). A angiografia define a anatomia para decisão de revascularização concomitante. A avaliação do Time Heart (Heart Team) é obrigatória para pacientes com doença multiarterial ou envolvimento do tronco de coronária esquerda.
Classe I LoE C-LD
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Outras Indicações Clínicas
Cardiopatia valvar, miocardiopatias, hipertensão pulmonar, diagnóstico estrutural
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Doença Valvar — Avaliação Hemodinâmica
Cateterismo diagnóstico quando ecocardiografia transtorácica/transesofágica é inconclusiva para gradientes transvalvares, área valvar (incluindo AVA por Fick/termodiluição), PAP ou regurgitação. Coronariografia pré-operatória indicada em homens >40 anos, mulheres pós-menopausadas, ou pacientes com fatores de risco cardiovascular antes de cirurgia valvar.
Classe I LoE C
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Hipertensão Pulmonar — Cateterismo Direito
Obrigatório no diagnóstico de HAP para confirmar pré-capilaridade (PCP <15mmHg, RVP >3 WU), excluir etiologia cardíaca esquerda, e realizar teste de vasorreatividade (NO inalado ou epoprostenol IV). Essencial antes do início de terapias específicas e para estratificação de risco (REVEAL 2.0).
Classe I LoE C
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Miocardiopatia / IC com Etiologia Incerta
Exclusão de etiologia isquêmica em pacientes com disfunção ventricular sistólica de início recente, especialmente quando fatores de risco ou alta probabilidade pré-teste de DAC estão presentes e a AngioTC é inconclusiva ou contraindicada. FFR e imagem intravascular (IVUS/OCT) são complementos úteis para avaliação funcional de lesões intermediárias.
Classe IIa LoE C
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Arritmias Ventriculares / Morte Súbita Abortada
Coronariografia indicada em pacientes ressuscitados de PCR sem causa identificada ou com TV/FV monomórfica. Isquemia deve ser excluída antes de investigação eletrofisiológica. Nos casos com TVSM recorrente associada a isquemia, a revascularização reduz a recorrência de eventos arrítmicos.
Classe I LoE C
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Critérios de Uso Adequado (ACC/SCAI/AHA): De 166 cenários clínicos avaliados, 75 (45%) foram classificados como adequados, 49 (30%) como incertos e 42 (25%) como inadequados. Cenários inadequados incluem coronariografia de rotina em angina estável de baixo risco sem teste não-invasivo prévio positivo, avaliação pré-operatória de cirurgia de baixo risco sem síntomas, e reavaliação em intervalos curtos sem mudança clínica.
02 · Contraindicações
Contraindicações ao Cateterismo Cardíaco

Contraindicações absolutas são raras e limitam-se a condições que tornam o procedimento imediatamente inviável ou de risco inaceitável. Contraindicações relativas exigem avaliação cuidadosa da relação risco-benefício e, quando possível, otimização clínica antes do procedimento.

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Contraindicações Absolutas
Procedimento deve ser adiado ou evitado até correção
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Infecção Ativa no Sítio de Acesso
Celulite, abscesso ou infecção ativa na região radial ou femoral prevista. Risco de bacteremia e endocardite pós-cateterismo. Deve-se aguardar tratamento e resolução, ou alterar o sítio de acesso.
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Coagulopatia Grave Não Corrigida
INR >2,5 para acesso femoral sem hemostasia vascular planejada. Plaquetas <50.000/mm³ representa risco hemorrágico elevado. Trombocitopenia induzida por heparina ativa contraindica uso de HNF intravenosa.
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Incapacidade de Consentimento Informado
Exceto em emergências com risco de vida imediato, onde o princípio da beneficência prevalece. Em pacientes com demência ou comprometimento cognitivo, é necessário representante legal.
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Alergia Grave a Contraste Iodado Não Responsiva a Pré-Medicação
Reação anafilática prévia com instabilidade hemodinâmica que não pôde ser prevenida por pré-medicação ou substituição de agente. Considerar alternativas como angioTC ou angiografia com CO₂ (para vasos periféricos).
⚠️
Em SCA com risco de vida (IAMCSST, choque cardiogênico), não existem contraindicações absolutas. O benefício da reperfusão supera qualquer risco individual.
⚖️
Contraindicações Relativas
Risco aumentado — exigem avaliação individualizada e otimização pré-procedimento
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Insuficiência Renal / DRC Avançada (eGFR <30 mL/min)
Risco aumentado de nefropatia por contraste (CA-AKI). Exige hidratação protocolada, minimização do volume de contraste (VC/ClCr <2), uso de contraste iso-osmolar (iodixanol) e consideração de imagem intravascular para reduzir contraste intracoronário.
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Anticoagulação Terapêutica (Warfarin, DOACs)
Risco aumentado de sangramento no sítio de acesso. Para acesso radial: procedimento pode ser realizado com warfarin terapêutico (INR ≤3,5) com segurança. Para acesso femoral: aguardar INR <1,8. DOACs: preferir janela de 24–48h de suspensão quando possível.
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Descompensação Hemodinâmica Moderada
IC descompensada (não em choque), edema pulmonar agudo em resolução. Otimização com diurético IV e suporte ventilatório antes de procedimento eletivo reduz o risco de deterioração durante cateterismo. Em emergências, prosseguir com suporte.
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Gestação
Exposição fetal à radiação ionizante e ao contraste iodado. Se necessário (SCA, cardiopatia grave), proteger o abdome com avental de chumbo, minimizar fluoroscopia, utilizar acesso radial (reduz tempo de fluoroscopia e dispersão de radiação). Na gestação avançada, risco de hipotensão em decúbito dorsal.
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Idade Avançada com Fragilidade e Multimorbidade
Risco aumentado de complicações vasculares, nefropatia, delirium e instabilidade hemodinâmica. Avaliação geriátrica estruturada com ferramentas validadas (Essential Frailty Toolset, Physical Frailty Phenotype, MoCA) é recomendada pela AHA. Decisão compartilhada integrando metas do paciente, expectativa de vida e qualidade de vida.
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Disfunção Ventricular Grave (FEVE <25%)
Maior risco de instabilidade hemodinâmica após contraste, hipotensão por vasodilatação, e arritmias. Considerar suporte circulatório mecânico preventivo (IABP ou Impella) em pacientes de muito alto risco (LVEF <20%, doença multiarterial, tronco de CE). Monitorar PAP e débito cardíaco.
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Distúrbios Eletrolíticos Graves
Hipocalemia (<3,0 mEq/L), hipomagnesemia ou hipercalemia aumentam o risco de arritmias ventriculares durante o cateterismo. Correção eletrolítica pré-procedimento em casos eletivos.
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Princípio fundamental: Em procedimentos emergenciais (IAMCSST, SCA de alto risco, choque cardiogênico), a relação risco-benefício favorece invariavelmente a angiografia imediata. Contraindicações relativas devem ser gerenciadas peri-procedimento, não utilizadas para adiar reperfusão em cenários agudos.
03 · Preparo do Paciente
Preparo Pré-Procedimento

O preparo adequado reduz complicações e melhora o resultado. Inclui avaliação clínica estruturada, protocolos laboratoriais e manejo do jejum — cujas recomendações foram significativamente revisadas por evidências recentes.

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Jejum Pré-Procedimento — Paradigma Revisado
SCOFF Trial (2024) + meta-análises 2025: evidência de nível A para liberação do jejum
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SCOFF Trial (EHJ 2024, n=716): Estratégia sem jejum foi superior ao jejum padrão no desfecho composto primário (pneumonia aspirativa, hipotensão, hiper/hipoglicemia): 12,0% vs 19,1% (probabilidade posterior de superioridade 99,1%). Satisfação do paciente significativamente maior (diferença de 4,02 pontos). Três meta-análises de 2025 abrangendo >3.000 pacientes confirmaram ausência de diferença em pneumonia aspirativa, hipoglicemia, náuseas, IRA ou mortalidade (diferença de risco 0,4%, IC 95% −1,1 a 1,8%).
Sedação Consciente (Maioria dos Procedimentos)
Sem obrigatoriedade de jejum
A AHA (Declaração Científica sobre Desnutrição Cardíaca, 2026) endossa a remoção de restrições de NPO de rotina para cateterismo sob sedação consciente. A ingestão de líquidos claros até o momento do procedimento é aceitável e reduz hipovolemia relativa.

Fonte: Vest AR et al., Circulation 2026; Ferreira D et al., EHJ 2024.
Anestesia Geral (Exceção)
Manter diretrizes ASA tradicionais:
• Sólidos: 8h de jejum
• Líquidos leves: 6h
• Líquidos claros: 2h

Indicada para procedimentos complexos estruturais, crianças pequenas ou pacientes que não cooperam com sedação consciente.
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Avaliação Clínica Pré-Procedimento (SCAI 2021)
Checklist estruturado recomendado para todos os pacientes
Avaliação & Exames Complementares
🩺
Anamnese e Exame Físico
Dentro de 30 dias para procedimentos eletivos. Incluir: sintomas ativos, comorbidades, medicamentos, histórico de cateterismo/ICP prévios (incluir relatórios quando disponíveis), avaliação de sítios de acesso vasculares (pulsos radial bilateral, teste de Allen modificado, pulso femoral, cicatrizes de acesso prévio).
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Eletrocardiograma
ECG de 12 derivações basal obrigatório para todos os pacientes. Para SCA: dentro de 10 minutos do primeiro contato médico. ECG pós-procedimento imediato após ICP.
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Laboratório Pré-Procedimento
Dentro de 30 dias (ambulatorial): Hemograma completo, creatinina/ureia, eletrólitos, glicemia.
Dentro de 24–48h (hospitalar/alto risco): Se indicação clínica ou suspeita de variação aguda.
Não rotineiro: TP/INR (exceto hepatopatia grave ou anemia severa), RX de tórax (exceto achados pulmonares ao exame físico), β-hCG (mulheres em idade fértil: sim — dentro de 2 semanas).
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Coagulação
TP/INR: solicitar apenas em pacientes em uso de warfarin, hepatopatia ou suspeita de coagulopatia. TTPA basal: obter quando heparina não-fracionada será usada durante o procedimento. Hemograma: plaquetas relevantes para sítio de acesso e hemostasia.
Checklist de Chegada ao Laboratório
Verificar na Admissão
✅ Estado de jejum (se aplicável)
✅ Acesso venoso periférico pérvio (14–18G)
✅ Alergia a contraste / medicamentos
✅ Função renal atual (creatinina / eGFR)
✅ Anticoagulação em uso e última dose
✅ Resultados laboratoriais no sistema
✅ Diretivas antecipadas de vontade
✅ Consentimento informado assinado
Acesso Vascular — Avaliação Rotineira
🔵 Radial: Pulso palpável bilateral; test de Allen (opcional — evidência fraca de correlação com complicações); SpO₂ digital comparativa pode detectar oclusão pré-existente.

🟡 Femoral: Pulso femoral bilateral; ausculta de sopro ilíaco-femoral; histórico de cirurgia vascular/endovascular prévia; cicatrizes de acesso.

Uso de ultrassom para guiar punção femoral reduz complicações em >50% — recomendado pela SCAI 2021.
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Monitorização Intra-Procedimento
Padrão SCAI para todos os cateterismos cardíacos
Monitorização Contínua Obrigatória
• ECG de 12 derivações (+ monitor contínuo de 2 derivações no campo)
• Oximetria de pulso contínua
• Pressão arterial não-invasiva a cada 3–5 minutos
• Pressão intra-arterial contínua (quando possível via introdutor)
• Acesso IV pérvio para emergência
Materiais de Emergência — Obrigatórios no Lab
• Desfibrilador externo pronto para uso
• Marcapasso temporário externo disponível
• Protamina (para reversão de heparina)
• Atropina, adrenalina, vasopressores IV
• Balão intra-aórtico ou Impella disponível para alto risco
• Pericardiocentese de emergência (bandeja preparada)
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Monitorização e Alta Pós-Procedimento
SCAI 2021 — observação estruturada e critérios de alta no mesmo dia
0–2h Pós-Proc
Recuperação Imediata
Sinais vitais a cada 15min; sítio de acesso; ECG pós-ICP imediato
2–6h
Observação Estendida
Cateterismo diagnóstico: 2–4h. ICP eletiva: 4–6h. Verificar hematoma e pulso
Alta
Critérios de Alta Ambulatorial
Hemodinâmica estável; sem sintomas isquêmicos; sem complicações de acesso; creatinina em risco para CA-AKI em 48–72h
24–72h
Contato Pós-Alta
Telefonema obrigatório para ICP ambulatorial no mesmo dia; instrução sobre sinais de alarme
2–4 sem
Seguimento
Retorno ambulatorial; DAPT; cardiologista assistente; exame de pele se dose >5 Gy
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Radiação: Pacientes com dose acumulada >5 Gy devem ser informados sobre risco de dermatite por radiação e orientados a reportar alterações cutâneas. Dose >10 Gy: exame dermatológico obrigatório em 2–4 semanas.
04 · Disfunção Renal
Prevenção de Nefropatia por Contraste (CA-AKI)

A nefropatia associada ao contraste (CA-AKI) é definida como aumento de creatinina ≥0,5 mg/dL ou ≥25% em relação ao basal em 48–72h após exposição. A prevenção exige abordagem multimodal baseada em estratificação de risco, hidratação protocolada e minimização de exposição.

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Estratificação de Risco — Escore de Mehran
Ferramenta validada para CA-AKI após ICP — 8 variáveis clínicas e laboratoriais
Variável Condição Pontos
HipotensãoPAS <80 mmHg ≥1h ou IABP antes/durante ICP5
Balão intra-aórticoUso de IABP5
IC CongestivaClasse NYHA III–IV e/ou edema pulmonar5
Idade>75 anos4
AnemiaHematócrito <39% (H) ou <36% (M)3
Diabetes mellitusQualquer tipo3
Volume de contrastePor 100 mL acima do cálculo seguro1/100mL
Creatinina basal>1,5 mg/dL ou eGFR <60 mL/min/1,73m²2–6
Baixo
≤5 pontos
CA-AKI ~7,5%
Intermediário
6–10 pontos
CA-AKI ~14%
Alto
11–15 pontos
CA-AKI ~26%
Muito Alto
≥16 pontos
CA-AKI ~57%
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Hidratação Intravenosa — Pilar Central da Prevenção
Dois protocolos baseados em evidências — seleção pelo risco clínico
Protocolo Padrão (Risco Baixo-Intermediário)
NaCl 0,9% isotônico:
1,0–1,5 mL/kg/h IV
• Iniciar 12h antes do procedimento
• Manter até 12–24h após
• Débito urinário alvo: >150 mL/h

NaCl 0,9% é equivalente a NaHCO₃ 1,4% (ensaio PRESERVE, NEJM 2018) — bicarbonato não é recomendado de rotina.
Protocolo Guiado por PDFVE (Alto Risco — POSEIDON)
Guiado pela pressão diastólica final do VE (PDFVE):
Pré-procedimento: 3 mL/kg NaCl 0,9% em 1h
Intra-procedimento (guiado por PDFVE):
• PDFVE <13 mmHg → 5 mL/kg/h
• PDFVE 13–18 mmHg → 3 mL/kg/h
• PDFVE >18 mmHg → 1,5 mL/kg/h
Pós-procedimento: manter por 4h

POSEIDON Trial: redução de 60% em CA-AKI vs. protocolo padrão (11,5% vs 20,7%, p=0,003).
⚠️
Atenção em IC descompensada: Hidratação vigorosa pré-procedimento pode precipitar edema pulmonar. Monitorar pressão de enchimento (PDFVE/PCP) e ajustar taxa. Considerar protocolo POSEIDON para guiar volume.
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Minimização do Volume de Contraste
Dose máxima segura e estratégias para redução de exposição
Dose Máxima de Contraste (Cigarroa et al.)
Dose Máxima (mL) = 5 × Peso (kg) ÷ Creatinina (mg/dL)
Limite prático: manter VC/ClCr <2 (idealmente) e sempre <3 | ClCr = Cockcroft-Gault (mL/min)
Estratégias para Redução de Volume de Contraste
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Imagem Intravascular (IVUS/OCT)
Guiar ICP com IVUS ou OCT reduz o volume de contraste intracoronário ao eliminar injeções repetidas para confirmação de resultado. O ensaio ILUMIEN IV demonstrou superioridade do OCT sobre angiografia em desfechos clínicos de ICP.
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Contraste Ultra-Baixo Volume
Injeções de 2–4 mL por cinecoronariografia seletiva (vs. 6–8 mL padrão). Software de realce de imagem (DyeVert™) reduz volume em 30–40%. Angioplastia sem contraste (balloon + IVUS) é viável em DRC estágio 4–5.
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Planejamento Angiográfico Eficiente
Usar rotações padronizadas e evitar projeções redundantes. AngioTC coronariana pré-procedimento para planejamento de acesso e anatomia coronariana em casos complexos reduz fluoroscopia e contraste.
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Acesso Radial vs. Femoral
AKI-MATRIX: acesso radial reduziu CA-AKI em 23% e necessidade de diálise em 55% vs. femoral. Mecanismo: menos instabilidade hemodinâmica, menor exposição a contraste por menor necessidade de angiografia ilíaca/aórtica.
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Prevenção Farmacológica
O que as evidências suportam — e o que não suportam mais
✅ Recomendado
Estatina de Alta Dose (Pré-Procedimento)
Rosuvastatin 40 mg ou Atorvastatin 80 mg — dose de ataque 12–24h antes. Mecanismo: efeito pleiotrópico (anti-inflamatório, antioxidante, proteção tubular). Recomendado pelas diretrizes ACC/AHA 2021 e 2023 para pacientes submetidos a contraste com DRC ou alto risco de CA-AKI.
Classe I LoE B
Suspensão de Nefrotóxicos 48h Antes
AINEs, aminoglicosídeos, vancomicina IV. AINEs reduzem a vasodilatação compensatória aferente renal e potencializam vasoconstrição induzida pelo contraste. Suspender quando possível.
Classe I
❌ Não Recomendado de Rotina
N-Acetilcisteína (NAC)
O ensaio PRESERVE (NEJM 2018, n=4993) demonstrou que NAC oral não reduziu CA-AKI, diálise ou morte vs. placebo. As diretrizes ACC/AHA e ESC atuais não recomendam NAC de rotina. Pode ser considerada em casos individuais de muito alto risco com FG <15 como terapia adjuvante de baixo custo/risco.
Classe III (sem benefício)
Bicarbonato de Sódio IV
PRESERVE confirmou equivalência com NaCl 0,9% isotônico, sem superioridade. Não justifica logística adicional em contexto de cateterismo eletivo. NaCl 0,9% permanece o fluido de escolha por evidência e praticidade.
Não superior ao SF 0,9%
Suspensão de Medicações Nefrotóxicas
MedicaçãoSuspensão RecomendadaJustificativaReinício
AINEs48h antes (eletivo)Bloqueio de prostaglandinas renoprotetoras; potencializa vasoconstriçãoApós normalização de creatinina
IECA / BRA48h antes (se DRC ou depleção de volume)Reduzem pressão de perfusão glomerular; risco de IRA em hipovolemiaApós restauração de euvolemia
Diuréticos24–48h antes (eletivo)Depleção de volume amplifica nefrotoxicidadeApós procedimento se hemodinâmica estável
Metformina
(ver Tab Medicações)		Dia do procedimento + 48h apósRisco de acidose lática em CA-AKI; acumula em insuficiência renalApós confirmação de creatinina estável (48h)
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Monitorização Pós-Procedimento: Creatinina sérica deve ser dosada em 48–72h após procedimento em todos os pacientes com risco aumentado (eGFR <60, DM, IC, Mehran ≥6). Débito urinário diário e balanço hídrico por 24h em casos de alto risco. Em dialíticos: cateterismo com contraste é realizável — o volume de contraste determina a antecipação ou não da próxima sessão de hemodiálise (sem evidência de benefício em realizar HD imediatamente após contraste, exceto se oligúrico/anúrico).
05 · Alergia a Contraste
Reações de Hipersensibilidade ao Contraste Iodado

Reações de hipersensibilidade ao contraste iodado são mecanisticamente distintas da anafilaxia clássica mediada por IgE — são predominantemente reações pseudoalérgicas (anafilactóides) por ativação direta de mastócitos ou mecanismos inflamatórios. O manejo contemporâneo prioriza a substituição de agente sobre a pré-medicação.

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Classificação das Reações — Escala de Gravidade (ACR 2025)
Distinção entre reações imediatas (<1h) e tardias (1–72h)
GrauManifestaçõesIncidência (LOCM)Conduta
Leve Urticária limitada, eritema, prurido, náusea leve, sensação de calor, cefaleia ~3% (LOCM) Observação; anti-histamínico VO se sintomático; sem necessidade de epinefrina
Moderada Urticária generalizada, broncoespasmo leve, edema facial sem comprometimento de via aérea, vômitos, taquicardia isolada ~0,5% (LOCM) Difenidramina IV, corticosteroide IV; broncodilatador se broncoespasmo; O₂ suplementar
Grave (Anafilaxia) Hipotensão grave, broncoespasmo grave, edema de glote/laringe, perda de consciência, PCR <0,1% (LOCM) Epinefrina 0,3–0,5 mg IM (coxa anterolateral); acesso IV; volume; vasopressores; airway management
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Epinefrina IM é o tratamento de primeira linha para anafilaxia — não anti-histamínico ou corticosteroide (estes são adjuvantes). Dose: 0,3–0,5 mg de solução 1:1.000 na coxa anterolateral. Repetir a cada 5–15 min se necessário. Anti-histamínicos e corticosteroides não previnem PCR anafilática.
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Substituição de Agente — Estratégia Preferencial
ACR/AAAAI 2025 + ESUR 2025: substituição supera pré-medicação em eficácia e segurança
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Evidência (Kim et al., Radiology 2023 + McDonald et al., Radiology 2021): A substituição por contraste LOCM diferente (sem cadeia carbamoil em comum) reduziu reações recorrentes para 3%, comparado a 19% com o mesmo agente + pré-medicação com corticosteroide. A pré-medicação não previne reações graves e tem eficácia limitada quando o mesmo agente causador é reutilizado.
Como Selecionar o Agente Substituto
Princípio da Substituição
As reações de hipersensibilidade são específicas para o agente e não para toda a classe de contraste iodado. A seleção de um LOCM sem grupo carbamoil em comum (ex: trocar ioxaglate por ioversol, ou iohexol por iopamidol) reduz substancialmente a recorrência.

Em centros com alta exposição a contraste, é recomendado manter um protocolo de 2–3 agentes alternativos disponíveis para pacientes com histórico de reação.
Referenciamento ao Alergista
Indicado após qualquer reação moderada ou grave imediata ao contraste para:
• Teste cutâneo intradérmico com agentes disponíveis
• Identificação do agente causador
• Guiar seleção segura de agente alternativo
• Documentar teste de tolerância quando indicado

Torres MJ et al., Allergy 2021 (ENDA/EAACI Practice Parameters).
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Pré-Medicação — Quando Utilizar e Protocolos
Reservada para casos sem opção de substituição ou emergências urgentes
Protocolo Eletivo (Padrão ACR 2025)
Prednisona VO 50 mg → 13h, 7h e 1h antes
+ Difenidramina VO 50 mg → 1h antes

Eficácia: taxa de reação breakthrough ~2,1% (vs. 0,6% sem histórico de alergia). Ainda 3–4× maior que população geral, demonstrando limitação da pré-medicação.

A adição de efedrina 25 mg VO (1h antes) pode reduzir hipotensão mas não previne reações graves.
Protocolo Urgente / Semi-Urgente
Metilprednisolona IV 60 mg → ≥4–6h antes
(mínimo 2 doses se possível)
+ Difenidramina IV 50 mg → 1h antes

Para cateterismo emergencial (SCA de alto risco): não atrasar o procedimento por conta da pré-medicação. Administrar o que for possível no tempo disponível e ter epinefrina e suporte de emergência prontamente acessíveis.

Corticosteroides requerem >4–6h para ação genômica antialérgica. Doses únicas têm efeito limitado.
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Limitações da pré-medicação: Não previne reações graves na maioria dos estudos. Taxa de breakthrough de 2,1% para reação moderada/grave é 3–4× a da população geral. A pré-medicação não substitui a substituição de agente e não garante segurança absoluta. Sempre ter epinefrina disponível no laboratório de hemodinâmica.
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Situações Especiais e Mitos
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Alergia a Frutos do Mar / Marisco
NÃO é fator de risco para reação a contraste iodado. A correlação histórica foi baseada em equívoco fisiológico — a alergia a frutos do mar é mediada por proteínas (tropomiosina), não pelo iodo. Pré-medicação de rotina por este motivo não é recomendada pelo ACR 2025 ou SCAI 2021.
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Escolha do Contraste Iodado
Contrastes iso-osmolares (iodixanol) apresentam menor risco de CA-AKI comparado a LOCM em meta-análises (especialmente em DRC + DM), embora a evidência seja menos consistente em grandes RCTs recentes. LOCM (ioversol, iopamidol, ioxaglate) são adequados para a maioria dos pacientes. Contrastes de alta osmolaridade (meglumina diatrizoato) devem ser evitados em pacientes com risco renal.
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Pacientes em Uso de Beta-Bloqueadores
Beta-bloqueadores podem mascarar a taquicardia inicial da anafilaxia e tornar a epinefrina menos eficaz. Em reação anafilática em paciente beta-bloqueado: glucagon IV 1–5 mg é o tratamento adjuvante de primeira linha (além da epinefrina em dose maior).
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Anafilaxia Refratária (Síndrome de Kounis)
Anafilaxia pode desencadear vasoespasmo coronariano ou ruptura de placa em pacientes com DAC (Síndrome de Kounis). Distinguir do IAM precipitado por hipotensão — o tratamento difere: epinefrina pode piorar vasoespasmo coronariano, demandar nitratos coronarianos concomitantes.
06 · Medicações Peri-Procedimento
Manejo Medicamentoso Peri-Cateterismo

O manejo das medicações antes e após o cateterismo exige avaliação individualizada do risco trombótico versus hemorrágico, função renal e tipo de procedimento. As recomendações abaixo são baseadas nas diretrizes ACCP 2022, ACC/AHA 2025 (SCA), ACC/AHA 2024 (perioperatória) e SCAI 2021.

🩸 Antagonistas da Vitamina K (Warfarin / Acenocumarol) ▼
Suspensão Pré-Procedimento
Acesso femoral: Suspender ~5 dias antes (aguardar INR <1,8–2,0)
Acesso radial: ICP pode ser realizado com warfarin terapêutico (INR ≤3,5) com segurança — reduz necessidade de pontes e simplifica manejo
Meta INR para punção: <1,8 (femoral), <3,5 (radial com compressa manual)

Verificar INR no dia do procedimento se última dose há >5 dias.
Terapia de Ponte (Heparina)
BRIDGE Trial + meta-análises (Chest 2022/2023): Ponte com heparina NÃO é recomendada para FA e TEV — aumenta sangramento sem reduzir tromboembolismo.

Considerar ponte apenas em:
• Válvula mitral mecânica
• AVC/AIT <3 meses
• TEV recente (<3 meses) ou trombofilia grave
• CHA₂DS₂-VASc ≥5 + FA e cirurgia de alto risco trombótico
Reversão Emergencial (Warfarin)
Vitamina K IV 5–10 mg (efeito em 12–24h) + CPP de 4 fatores (CCP-4F) IV — dose baseada no INR e peso. Disponível no Brasil como Octaplex® ou Beriplex®. Reversão imediata. Considerar risco de trombose vs. necessidade de hemostasia.
🔄
Reinício: 12–24h após procedimento quando hemostasia confirmada. Para SCA com ICP: retorno à anticoagulação oral assim que possível (geralmente no dia seguinte).
💊 Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs / NOACs) ▼
DOACRisco Hemorrágico PadrãoDRC (ClCr <50 mL/min)Reversão
Dabigatrana24–48h antes (2 dias)3–4 dias (ClCr <50); 5+ dias (ClCr <30)Idarucizumab (Praxbind®) 5g IV
Rivaroxabana24h antes48h antes (ClCr <50)Andexanet alfa* — considerar CPP-4F 50 U/kg
Apixabana24–48h antes48h antes (ClCr <30)Andexanet alfa* — considerar CPP-4F 50 U/kg
Edoxabana24h antes48h antesCPP-4F ou CPA (off-label)
⚠️
*Andexanet alfa (Ondexxya®) foi retirado do mercado americano em 2023 por preocupações de segurança (eventos tromboembólicos). Situação no mercado internacional: verificar disponibilidade local. O idarucizumab para dabigatrana permanece o único reversor aprovado amplamente disponível com segurança estabelecida.
Pontes com DOAC
NÃO recomendadas — DOACs têm meia-vida curta; a janela de suspensão é suficiente para procedimentos de risco moderado/alto. Pontes com heparina aumentam sangramento sem benefício trombótico comprovado para a maioria dos pacientes em DOAC.
Reinício Pós-Procedimento
1–2 dias após procedimento de risco hemorrágico baixo-moderado.
Para ICP com DOAC + AAS + P2Y12 (tripla terapia): usar protocolo de duração mínima de tripla (1–4 semanas), seguido de dupla terapia (DOAC + P2Y12, geralmente por 6–12 meses). Decisão baseada em risco isquêmico × hemorrágico (ACC/AHA 2025, ESC AF 2020).
🔴 Antiagregantes Plaquetários — AAS e P2Y12 ▼
💡
AAS: Manter em todos os pacientes submetidos a cateterismo diagnóstico e ICP. Se não estiver em uso, administrar AAS 162–325 mg mastigado (não entérico) o mais precocemente possível. Manutenção: 75–100 mg/dia.
Inibidores de P2Y12 — SCA vs. Eletivo
SCA (IAMCSST / IAMSSST)
Ticagrelor 180 mg VO (dose de ataque) — agente preferencial
ou Prasugrel 60 mg VO (após anatomia conhecida, sem AVC/AIT prévio)
ou Clopidogrel 600 mg VO se ticagrelor/prasugrel contraindicados

Timing — Mudança Paradigmática (ACC/AHA 2025):
A carga pode ser administrada ao diagnóstico (pré-cateterismo) ou após a coronariografia, quando anatomia é conhecida. Para IAMSSST, o carregamento após anatomia definida é preferível para evitar atraso de CRVM se necessária. Para IAMCSST, ticagrelor pré-carregamento é padrão.
Procedimento Eletivo / Diagnóstico
Rotina de pré-tratamento com P2Y12 antes da angiografia não é recomendada (diretrizes ACC/AHA 2021 e ESC 2020). O carregamento deve ocorrer apenas após confirmar a anatomia coronariana e a decisão de realizar ICP.

Clopidogrel 600 mg — agente padrão para ICP eletiva. Ticagrelor pode ser usado (180 mg) em pacientes de alto risco isquêmico. Prasugrel não é recomendado em eletivos sem angiografia prévia.

Para pacientes já em clopidogrel 75 mg/dia há >5 dias: nova carga não obrigatória se INR/Rx pré-ICP favorável.
💉 Outras Medicações — Metformina, Insulina, IECA/BRA, Betabloqueadores, Diuréticos ▼
MedicaçãoConduta Pré-ProcedimentoConduta Pós-ProcedimentoJustificativa / Evidência
Metformina Suspender no dia do procedimento; em DRC (eGFR <45) ou CA-AKI de alto risco: suspender 48h antes Reiniciar após 48h, somente após creatinina confirmada estável Risco de acidose lática em insuficiência renal aguda. Exigência FDA (bula 2017) e ADA Standards 2026.
Insulina Insulina basal: reduzir 20–50% da dose na noite anterior. Insulina rápida: manter ajustada pela glicemia.
Monitorar glicemia a cada 2–4h se em jejum		 Reiniciar esquema habitual com reintrodução da dieta Risco de hipoglicemia durante procedimento. Meta: glicemia 140–180 mg/dL (hospitalar, ADA 2026).
IECA / BRA Suspender manhã do procedimento se depleção de volume esperada (jejum prolongado, diurese induzida) Reintroduzir após restauração de euvolemia e creatinina estável Redução de pressão de perfusão glomerular em hipovolemia relativa — risco de IRA pós-contraste.
Betabloqueadores Manter — não suspender Continuar sem interrupção Risco de isquemia de rebote, taquicardia e arritmias com suspensão abrupta. Proteção miocárdica durante o procedimento.
Bloqueadores Ca²⁺ Manter — não suspender Continuar sem interrupção Risco de angina vasoespástica de rebote e hipertensão. Diltiazem/verapamil podem ser úteis para controle de FC durante o procedimento.
Diuréticos Suspender 24–48h antes (eletivo) para evitar depleção de volume pré-contraste Reintroduzir após procedimento se hemodinâmica estável e sem hipotensão Hipovolemia potencializa CA-AKI. Exceção: manter em IC com congestão significativa (risco de edema pulmonar).
Estatinas Manter + dose de ataque de alta intensidade se não em uso (rosuvastatin 40 mg ou atorvastatina 80 mg) Continuar indefinidamente Proteção renal + estabilização de placa + redução de eventos cardiovasculares peri-ICP.
💉
Anticoagulação Intravenosa Intra-Procedimento
Heparina não-fracionada (HNF) — padrão para todos os cateterismos com ICP
HNF Padrão
70–100 UI/kg IV em bolus (máximo 10.000 UI)
Meta TCA: 250–350 s (sem IBP 2b/3a) ou 200–250 s (com IBP 2b/3a)

Doses adicionais de 2.000–5.000 UI para manter TCA alvo durante procedimento prolongado.
Bivalirudina (Alternativa — SCA de Alto Risco)
0,75 mg/kg IV bolus + 1,75 mg/kg/h durante ICP
Vantagem: menor sangramento vs. HNF em estudos históricos; revisado pelo MATRIX (não inferior). Indicada especialmente em TIH (trombocitopenia induzida por heparina) — única indicação de Classe I para bivalirudina.

Custo elevado; benefício marginal com acesso radial e uso racional de IBP 2b/3a.
07 · Acesso Vascular
Via Radial vs. Femoral

A escolha do sítio de acesso vascular tem impacto significativo em desfechos clínicos, particularmente no contexto de SCA. As diretrizes ACC/AHA/SCAI conferem Classe I, LoE A para acesso radial em SCA — baseado em robusta evidência de redução de sangramentos, complicações vasculares e mortalidade.

🔬
Principais Ensaios e Meta-Análises
Evidência de nível A para radial em SCA — múltiplos ensaios de alta qualidade
EstudoN / DesignResultado PrincipalImpacto
MATRIX
Lancet 2015/2018		 8.404 SCA; RCT multicêntrico Menor NACE 30d; redução de sangramentos não-CRVM (BARC ≥3: OR 0,55); redução de mortalidade CV com radial Ensaio definitivo para acesso radial em SCA; 1-ano manteve benefício de sangramento e mortalidade CV
Meta-análise IPD
Ann Intern Med 2015		 12 RCTs; dados individuais RRR 24% em mortalidade por todas as causas; RRR 51% em sangramento maior com radial Consolidou acesso radial como padrão em SCA
Network Meta-análise
Circ CV Int 2024		 47 RCTs; 38.924 pacientes Radial reduz sangramento maior em 54% (OR 0,46; IC 0,35–0,59) e hematoma em 66% (OR 0,34) Evidência mais abrangente disponível; inclui radial distal e ulnar
NCDR CathPCI
EHJ 2025		 2.420.805 ICPs (registro); 2013–2022 Radial: menor mortalidade hospitalar (ARD −0,15%), sangramento (ARD −0,64%), complicações vasculares (ARD −0,21%). Risco ligeiramente maior de AVC (ARD +0,05%) Tendência de 20,3% (2013) → 57,5% (2022) de uso de radial nos EUA
AKI-MATRIX
Sub-análise MATRIX		 Sub-análise de 7.021 pacientes Radial reduziu CA-AKI em 23% e necessidade de diálise em 55% vs. femoral Argumento adicional para radial em pacientes com DRC / alto risco renal
🔵 Acesso Radial
  • Redução de 50% em sangramento maior (OR 0,46) em meta-análises de 47 RCTs
  • Menor mortalidade em SCA: RRR 24% em todas as causas (dados IPD)
  • Menor tempo de deambulação e maior conforto do paciente
  • Menor tempo de hospitalização (alta no mesmo dia mais viável)
  • ICP realizável com warfarin terapêutico (INR ≤3,5) sem hemostasia vascular
  • Menor risco de CA-AKI (AKI-MATRIX: RR 0,77)
  • Recomendação Classe I, LoE A — ACC/AHA/SCAI 2025 para SCA
VS
🟡 Acesso Femoral
  • Maior calibre do vaso — mandatório para dispositivos de suporte circulatório (Impella, ECMO venoarterial)
  • Acesso quando artérias radiais são inutilizáveis (oclusão, anomalias, CRVM prévia com uso de artéria radial)
  • Introdutores de maior calibre (≥8F) para intervenções estruturais (TAVI, MitraClip, TAVR)
  • Procedimentos complexos com alto volume de material (cateterismo direito concomitante)
  • Curva de aprendizado menor para operadores iniciantes
  • Menor tempo de procedimento em operadores com preferência femoral (diferença não clinicamente relevante com operadores experientes)
🚨
SCA — Evidência e Recomendação
Maior impacto clínico do acesso radial — Classe I, LoE A
Recomendação ACC/AHA/SCAI 2025
Em pacientes com SCA (IAMCSST e IAMSSST) submetidos a ICP: acesso radial é preferencial (Classe I, LoE A). O benefício de sobrevida é mais evidente neste contexto de alto risco hemorrágico (anticoagulação + antiplaquetário duplo intenso).
⚠️
IAMCSST com choque cardiogênico necessitando Impella ou BCIA: acesso femoral é necessário. Em cases bilaterais radial + femoral, a via de cateterismo principal pode ser radial, com acesso femoral somente para dispositivo de suporte.
📅
Procedimento Eletivo — Nuances
Benefício de mortalidade menos pronunciado; foco em conforto e complicações locais
Considerações no Eletivo
No contexto eletivo, acesso radial reduz complicações de sítio de acesso e melhora satisfação do paciente, mas o impacto em mortalidade é menos expressivo comparado ao SCA. Meta-análises (Chiarito et al., CCI 2021) confirmam menor sangramento e hematoma, sem diferença em MACE. A preferência radial permanece, mas o femoral é adequado quando operador não tem experiência suficiente com radial.
📈
Uso de radial nos EUA cresceu de 20,3% (2013) para 57,5% (2022), tornando-se o acesso dominante em todos os contextos. Todos os intervencionistas devem desenvolver competência em acesso radial (ACC/AHA/SCAI).
🔵
Acesso Radial Distal (Snuffbox) — Opção Emergente
Menor risco de oclusão de artéria radial — meta-análise 2024

A punção na tabaqueira anatômica (radial distal) utiliza o segmento distal da artéria radial após bifurcação. A meta-análise de 2024 (Maqsood MH et al., Circ CV Int) demonstrou que o acesso radial distal apresenta menor taxa de oclusão de artéria radial comparado ao radial convencional (OR ~0,45), sem diferença em sucesso do procedimento ou crossover em operadores experientes.

💡
Vantagem relevante em pacientes que precisarão da artéria radial como conduto para CRVM futura. Curva de aprendizado mais íngreme; tecnicamente desafiador em artérias de menor calibre.
Quando Preferir Radial Distal
✅ Candidatos potenciais a CRVM (preservar artéria radial proximal)
✅ Pulso radial proximal débil com distal palpável
✅ Procedimentos repetidos (reduz oclusão acumulativa)
✅ Reabilitação cardíaca precoce (menor hematoma de punho)

❌ Artéria radial de pequeno calibre (<2mm na angioTC)
❌ Operador sem treinamento específico
🩹
Oclusão de Artéria Radial e Hemostasia
Prevenção de Oclusão Radial
• Heparina intra-arterial: 2.000–5.000 UI via introdutor pós-punção — reduz oclusão de 7% para 2–3%
• Nitroglicerina + verapamil intra-arterial: 200 µg + 2,5 mg — previne espasmo radial e facilita navegação
• Introdutor curto hidrofílico (23 cm): menor trauma e espasmo
• Compressão não-oclusiva (pulsoximetria no dedo confirma fluxo antegrado) após o procedimento
Dispositivos de Hemostasia Radial
Compressores radiais (TR Band®, PreludeSYNC®, HemoBand®) por 2–4h. Protocolo de deflação progressiva a cada 15–30 min mantendo oximetria. Hemostasia femoral: dispositivo de sutura/fechamento vascular (AngioSeal, Perclose) ou compressão manual por 15–20 min com 6F. Ultrassom guiado reduz hematoma femoral em >50% (SCAI 2021).
08 · Complicações
Taxas de Complicações e Manejo

O cateterismo cardíaco contemporâneo é notavelmente seguro. Dados de grandes registros (Mayo Clinic, NCDR CathPCI) demonstram incidência de complicações maiores abaixo de 0,1% para cateterismo diagnóstico. O reconhecimento precoce e o manejo imediato das complicações são determinantes do desfecho.

0,082%
Complicações Maiores
Diagnóstico (Mayo Clinic, n>43.000)
0,72%
Mortalidade Hospitalar
Diagnóstico sem IAMCSST (NCDR)
4,53%
Qualquer Evento Adverso
ICP sem IAMCSST (NCDR)
📊
Taxas de Complicações por Tipo de Procedimento
NCDR CathPCI Registry e Mayo Clinic — dados contemporâneos
Complicação Diagnóstico (sem IAMCSST) ICP (sem IAMCSST) Notas
Mortalidade hospitalar0,72%0,65%Mais alta em ICP emergencial (IAMCSST: 3–5%); choque: 20–40%
AVC / AIT0,17%0,17%Ligeiramente maior com acesso radial (ARD +0,05%) no NCDR — possivelmente relacionado à manipulação aórtica
IAM Periprocedimento—2–18%Amplamente dependente da definição usada (troponina vs. clínico); diagnóstico é clínico + novo ECG + imagem
Tamponamento Pericárdico0,03%0,03–0,1%Maior em valvoplastia, ablação, intervenção estrutural; diagnóstico imediato com ecocardiografia
Sangramento maior (72h)0,49%1,40%Significativamente reduzido pelo acesso radial (ARD −0,64% no NCDR)
Complicações vasculares maiores0,15%0,44%Hematoma, pseudoaneurisma, fístula AV, oclusão arterial — femoral > radial
IRA / Nova diálise—0,19%CA-AKI (elevação de creatinina): 4–7% em alto risco; nova diálise <0,2%
Reação grave a contraste<0,1%<0,1%Anafilaxia verdadeira <0,01%; reações moderadas: ~0,5% com LOCM
Perfuração coronariana—0,3–0,6%Maior em aterectomia rotacional, crônicas oclusões totais (CTO), balões superdimensionados
CRVM de emergência—0,2%Significativamente reduzido com melhora das técnicas de ICP; dissecção coronariana iatrogenica principal causa
Oclusão de artéria radial1–5%1–5%Assintomática na maioria; reduzida por heparina intra-arterial, compressão não-oclusiva e HNF >5.000 UI
Radiação >5 Gy (pele)—<5%Procedimentos complexos (CTO, bifurcações, ICP multiarterial); documentar dosimetria; orientar paciente
⚠️
Preditores de complicações maiores (NCDR CathPCI): Acesso femoral, sexo feminino, idade >75 anos, DRC, apresentação emergencial, FEVE <30%, choque cardiogênico, IAMCSST. Ferramentas de estratificação: NCDR CathPCI Risk Model, CRUSADE Score (sangramento), Mayo Clinic Risk Score.
🚨
Manejo de Complicações Graves — Protocolos de Emergência
💓 Tamponamento Pericárdico ▼
1
Suspeita clínica: Hipotensão súbita + taquicardia + aumento de pressão do AD com descida x-y reduzida. No cateterismo: queda súbita na saturação ou PAS.
↓
2
Ecocardiografia imediata à beira do leito (portátil no laboratório de hemodinâmica) — confirmar derrame e colapso de câmaras.
↓
3
Pericardiocentese ecoguiada emergencial: Acesso subxifoideo ou apical (melhor janela). Aspirar até estabilização hemodinâmica. Deixar dreno pericárdico.
↓
4
Reversão parcial de heparina: Protamina 1 mg/100 UI de HNF administrada (máx 50 mg IV). Atenção: reversão total aumenta risco de trombose de stent — reversão parcial (50%) é preferível em pós-ICP.
↓
5
Consulta cirúrgica se sangramento pericárdico persistente (>300 mL em curto período ou instabilidade refratária). Considerar drenagem cirúrgica.
🩸 Perfuração Coronariana ▼
Tipo (Ellis)CaracterísticasManejo
Tipo IExtravasamento localizado sem contraste livreObservação; balão de oclusão prolongado (2–4 atm, 5–10 min); repetir angiografia
Tipo IIExtravasamento miocárdico/pericárdico sem jato livreBalão oclusivo; considerar coils para ramos distais; protamina parcial
Tipo IIIJato livre de contraste (frank perforation)Stent recoberto (covered stent) para vasos proximais; coils/partículas para distais; pericardiocentese se tamponamento; CRVM urgente se refratário
⚠️
Sempre ter stent recoberto disponível no laboratório de hemodinâmica durante ICP de alto risco (CTO, aterectomia, bifurcações complexas, DCA). O tempo de inflação do balão e a disponibilidade do stent recoberto são críticos para o desfecho.
🫀 No-Reflow / Slow-Reflow Pós-ICP ▼

Ausência de reperfusão miocárdica após ICP bem-sucedida angiograficamente (TIMI <3 sem obstrução mecânica). Incidência: 2–5% no ICP eletivo, até 25% no IAMCSST primário.

Mecanismos Principais
  • Embolização distal de debris ateromatosos
  • Espasmo microvascular
  • Lesão de reperfusão (cálcio, radicais livres)
  • Edema intersticial e intersticial
Manejo Farmacológico Intracoronário
Adenosina IC: 40–200 µg em bolus (eficácia controversa; uso empírico)
Nitroprussiato IC: 50–200 µg (evidência limitada mas amplamente utilizado)
Verapamil IC: 0,5–1,0 mg (eficaz em espasmo; cuidado em BAV e hipotensão)
Nicorandil IC: 2 mg (disponível no Brasil; ação dual nitrato + abertura K⁺ ATP)
Aspiração de trombo: Não recomendada de rotina (TASTE, TOTAL trials) — apenas em trombo angiograficamente visível com instabilidade
⚡ Arritmias Intra-Procedimento ▼
FV / TV Sem Pulso
Desfibrilação imediata: 200–360 J bifásico. Iniciar RCP se não cardiovertido em 30s. Epinefrina 1 mg IV após 2 ciclos. Se recorrente: amiodarona 300 mg IV. Suspender infusão de contraste. Investigar causa (espasmo coronariano, oclusão, desequilíbrio eletrolítico).
Bloqueio AV / Bradicardia
Atropina 0,5–1 mg IV — dose máxima 3 mg. Se refratária: marcapasso temporário transcutâneo (gel de desfibrilação, frequência 60–80 bpm). Para injeção em CD dominante: ter marcapasso transvenoso disponível profilaticamente em pacientes com BAV de 1º grau ou bloqueio de ramo pré-existente.
🏥 CRVM de Emergência — Quando Acionar ▼

Indicado em ~0,2% dos ICPs. Causas principais: dissecção coronariana ostial, perfuração refratária, oclusão de tronco de CE. Tempo porta-cirurgia <30 min em centros com suporte cirúrgico in situ.

Critérios para CRVM Emergencial
• Dissecção coronariana extensa (NHLBI tipo C–F) não tratável por stent
• Perfuração tipo III com tamponamento refratário
• Oclusão não-recanalizada de vaso de grande território (>40% do miocárdio) sem ICP viável
• Complicação mecânica do IAM (CIV, rotura de parede livre)
Suporte Circulatório Mecânico Pré-CRVM
BCIA ou Impella CP para estabilização hemodinâmica durante transferência para SO. Balão de oclusão intracoronário para tamponamento de vaso. Manter anticoagulação ativa para preservar stents provisórios ou fluxo por colaterais. Comunicar equipe cirúrgica imediatamente ao diagnosticar a complicação.
👴
Populações Especiais — Adaptações do Protocolo
Idosos frágeis, DRC avançada, multimorbidade (AHA 2025)
🧓
Idoso Frágil (>75 anos com fragilidade)
Avaliar com Essential Frailty Toolset ou Physical Frailty Phenotype. Rastreio cognitivo (MoCA). Revisar polifarmácia. Preferir acesso radial. Reduzir sedativos e analgésicos às menores doses eficazes (metabolismo hepático reduzido). Estratégias de prevenção de delirium: orientação temporal, iluminação adequada, minimizar restrições físicas. Risco de delirium pós-cateterismo: 5–10% em idosos internados.
🩺
Decisão Compartilhada em Populações Complexas
Integrar metas do paciente, expectativa de vida, função cognitiva e qualidade de vida nas decisões de revascularização. Heart Team multidisciplinar (cardiologista, cirurgião cardíaco, geriatra, paliativista) é fortemente endossado pela AHA. Ferramentas como SYNTAX Score II 2020 integram variáveis clínicas de longo prazo.
🫁
DRC Avançada (eGFR <30 mL/min)
Protocolo completo de prevenção de CA-AKI (ver aba Nefropatia). Contraste iso-osmolar (iodixanol). Considerar ICP sem contraste guiada por IVUS em casos selecionados. Monitorar diurese 24h. Hemodiálise programada não deve ser antecipada apenas para remover contraste — sem evidência de benefício preventivo.
⚖️
Estratificação de Risco Hemorrágico
Escore CRUSADE (sangramento intra-hospitalar) e NCDR CathPCI Risk Model fornecem estimativas individuais de risco. Variáveis: hematócrito, ClCr, frequência cardíaca, sinais de IC, sexo feminino, DM, história de DCV periférica, pressão arterial sistólica.
09 · Referências Bibliográficas
Evidências Citadas

67 referências selecionadas de diretrizes, ensaios clínicos randomizados, meta-análises e consensos de especialistas, priorizando publicações de 2021–2025.

  1. 1
    ACCF/SCAI/AHA/… 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization
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  2. 3
    Acute Coronary Syndromes — Review
    Bergmark BA, Mathenge N, Merlini PA, et al. Lancet. 2022;399(10332):1347-1358.
  3. 4
    Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review
    Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. JAMA. 2022;327(7):662-675.
  4. 5
    2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update — Stable Ischemic Heart Disease
    Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(18):1929-49.
  5. 6
    Contemporary, Non-Invasive Imaging Diagnosis of Chronic Coronary Artery Disease
    van der Bijl P, Gulati M, Saraste A, et al. Lancet. 2025;406(10519):2577-2587.
  6. 7
    CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain — DISCHARGE Trial
    DISCHARGE Trial Group, Maurovich-Horvat P, Bosserdt M, et al. NEJM. 2022;386(17):1591-1602.
  7. 8
    Fasting vs. No Fasting Prior to Catheterization Laboratory Procedures: The SCOFF Trial
    Ferreira D, Hardy J, Meere W, et al. Eur Heart J. 2024;45(47):4990-4998.
  8. 9–11
    Fasting Before Cardiac Catheterization: Meta-Analyses 2025
    Salihu A et al. JAHA 2025; Muniz J et al. CCI 2025; Saad M et al. Am J Cardiol 2025. Três meta-análises independentes confirmando equivalência/superioridade do não-jejum.
  9. 12
    Malnutrition and Cachexia in Inpatients With Acute Cardiac Conditions: AHA Scientific Statement
    Vest AR, DiDomenico RJ, Lichtenstein L, et al. Circulation. 2026.
  10. 13
    SCAI Expert Consensus Update on Best Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory (2021)
    Naidu SS, Abbott JD, Bagai J, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98(2):255-276.
  11. 14
    SCAI Expert Consensus Statement: 2016 Best Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory
    Naidu SS, Aronow HD, Box LC, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88(3):407-23.
  12. 15
    Quality Initiatives for Prevention of Contrast-Induced Acute Kidney Injury (SCAI 2025)
    Bagai MJ, Beavers CJ, Boudoulas KD. Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, 2025.
  13. 16
    2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization
    Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129.
  14. 17
    Contrast-Associated Acute Kidney Injury
    Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. NEJM. 2019;380(22):2146-2155.
  15. 18
    2023 AHA/ACC Guideline for Management of Patients With Chronic Coronary Disease
    Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82(9):833-955.
  16. 19
    Procedural Strategies to Reduce Contrast-Induced AKI During PCI
    Almendarez M, Gurm HS, Mariani J, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(19):1877-1888.
  17. 20
    Management and Prevention of Hypersensitivity Reactions to Radiocontrast Media: ACR/AAAAI Consensus Statement
    Wang C, Ramsey A, Lang D, et al. Radiology. 2025;315(2):e240100.
  18. 21
    Hypersensitivity Reactions to Contrast Media: Prevention of Recurrent Reactions — ESUR 2025
    van der Molen AJ, van de Ven AAJM, Vega F, et al. Eur Radiol. 2025.
  19. 22
    Substitution With Low-Osmolar Iodinated Contrast Agent to Minimize Recurrent Immediate Hypersensitivity Reaction
    Kim S, Jeon KN, Jung JW, et al. Radiology. 2023;309(1):e222467.
  20. 23
    Prevention of Allergic-Like Reactions at Repeat CT: Steroid Pretreatment Versus Contrast Material Substitution
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Aviso: Este material destina-se exclusivamente a profissionais de saúde habilitados como ferramenta de referência clínica. Não substitui o julgamento clínico individualizado, diretrizes institucionais locais, ou a relação médico-paciente. As recomendações baseiam-se nas evidências disponíveis até março de 2025. Diretrizes são atualizadas periodicamente — verificar versão vigente antes de uso clínico. © Dr. Lucas Silva | lucascardio.com.br