Intervenção Coronária Percutânea

Técnicas de Bifurcação
Coronariana

Guia passo a passo baseado em evidências das principais estratégias de tratamento percutâneo de lesões de bifurcação coronariana. European Bifurcation Club 2022 · DKCRUSH-V · CRABBIS 2025.

EBC 2022 DKCRUSH-V CRABBIS 2025 EXCEL · NOBLE Provisional DK Crush Culotte TAP POT · PKP · PSP
Introdução
Visão Geral das Estratégias

Lesões de bifurcação coronariana representam 15–20% de todas as PCIs e estão associadas a maiores taxas de falha da lesão-alvo, reestenose e oclusão do ramo lateral. A seleção técnica deve ser individualizada conforme anatomia, complexidade e experiência do operador.

①
Provisional
Estratégia de 1ª linha para a maioria das bifurcações
✓ Padrão-ouro
②
DK Crush
Bifurcações complexas de TCE com ângulo ≥90°
Avançado
③
Culotte
Vasos distais de calibre similar, ângulo estreito
2 stents
④
TAP
Ângulo ~90° (formato T) ou resgate provisional
Resgate
🔀
Algoritmo de Seleção de Técnica
Baseado no EBC 2022, Di Gioia et al. JACC CI 2020 e Chen et al. JACC 2017
Lesão de Bifurcação Coronariana
↓ Avaliar anatomia e complexidade
Ramo lateral <2.5mm OU estenose ostial <50%
✓ Provisional
Stent VP + POT ± KBI
Ramo lateral ≥2.5mm COM estenose ostial significativa
Avaliar estratégia de 2 stents →
↓
TCE distal + ângulo ≥90°
ou discrepância calibre
DK Crush
Evidência máxima TCE
Calibres similares
+ ângulo estreito (<60°)
Culotte
Cobertura uniforme
Ângulo ~90°
ou resgate provisional
TAP
Neocarina única
📐
Princípios Universais em Bifurcações
Aplicáveis a todas as técnicas
📏
Dimensionamento pelo vaso distal: O stent do vaso principal deve ser dimensionado 1:1 para o segmento distal do vaso principal (menor calibre), não para o segmento proximal. O POT subsequente expande o segmento proximal adequadamente.
🎯
POT (Proximal Optimization Technique): Etapa fundamental em todas as técnicas. Dilatação do segmento proximal do stent com balão não-complacente dimensionado 1:1 para o vaso principal proximal, com marcador distal exatamente em frente à carina. Restaura geometria circular, facilita recateterização.
🔬
Imagem intracoronária (IVUS/OCT): Encorajada em todas as técnicas de bifurcação, especialmente TCE. OCT oferece maior resolução para confirmar seleção de célula, expansão de stent e malapposição. Classe IIa nas diretrizes ESC 2023.
⚠️
Classificação MADS-2: Sistema que categoriza técnicas em quatro famílias — Mini-crush, Another crush (DK), Distale (Culotte), Simultaneous kissing. A maioria dos operadores trabalha com Provisional, DK Crush, Culotte e TAP.
⚕️ Este material é direcionado exclusivamente a profissionais médicos para fins educacionais. As indicações devem ser individualizadas conforme as características clínicas e anatômicas de cada paciente, respeitando as diretrizes vigentes.
Técnica 1 — Estratégia de Primeira Linha
Técnica Provisional

A técnica provisional (single-stent) é a estratégia de primeira linha para a maioria das lesões de bifurcação, independentemente do grau de envolvimento do ramo lateral. A decisão de implantar um segundo stent ocorre de forma contingente após avaliação do ramo lateral.

✓ 1ª linha EBC 2022 1–2 stents Menor volume de contraste Menor tempo de procedimento
✓
Indicações
✔ Ramo lateral <2.5 mm de referência
✔ Estenose ostial do RL <50% na angiografia
✔ Ângulo de bifurcação <70°
✔ Bifurcações não-TCE de baixa complexidade
✔ RL com território limitado ou colaterais
✔ Operadores com menor experiência em 2 stents
⚡
Considerar 2 stents
⚠ RL ≥2.5 mm com estenose ostial ≥50%
⚠ TCE distal com ângulo ≥90° (preferir DK Crush)
⚠ Oclusão total ou suboclusão do RL
⚠ Após dissecção ≥Tipo B no RL
⚠ Fluxo TIMI <2 pós-dilatação do RL
⚠ Estenose residual >75% no RL
Protocolo Passo a Passo

Baseado no EBC Expert Consensus 2022 (Albiero et al. EuroIntervention) e EBC White Paper 2020 (Burzotta et al. CCInt).

1
Acesso Vascular
Cateterização bilateral com guias 0.014"
Posicionar guia coronariana no vaso principal distal (VP) e segundo guia no ramo lateral (RL). O guia do RL serve como âncora para recateterização e proteção contra oclusão. Cateter-guia ≥6F recomendado para técnicas com dois balões; 5F viável para provisional simples. Utilizar guia extra-support no VP quando a anatomia for complexa.
2
Atenção — Pré-dilatação
Pré-dilatação seletiva do vaso principal
Realizar pré-dilatação do VP conforme necessário (lesão calcificada, resistente). Evitar pré-dilatação rotineira do RL — aumenta risco de edema e lesão ostial, podendo dificultar a recateterização. Pré-dilatar RL apenas se houver oclusão, lesão severa >90% ou fluxo TIMI <3 de base.
3
Etapa Central — Implante do Stent
Implante do stent no vaso principal (relação stent/artéria 1.1:1 para vaso distal)
Dimensionar o stent 1:1 para o VP distal (menor calibre), não para o VP proximal. Stent subdimensionado em relação ao proximal será corrigido pelo POT. O stent deve cobrir o óstio do RL sem protruir desnecessariamente no VP proximal. Posicionar stent cruzando adequadamente a carina. Implante a ≥14 atm com balão não-complacente.

Exemplo: VP proximal 3.5mm / VP distal 2.75mm → stent 2.75mm
4
Etapa Central — POT
POT (Proximal Optimization Technique)
Inflar balão não-complacente dimensionado 1:1 para o VP proximal. O marcador distal do balão deve ser posicionado exatamente em frente à carina. Inflação a pressão nominal ou levemente acima (não supranominal). O POT: (1) expande adequadamente o segmento proximal do stent, (2) aponta a célula do stent em direção ao RL facilitando recateterização, (3) reduz risco de malapposição proximal.

Balão POT = diâmetro VP proximal × 1.0–1.1
5
Avaliação
Avaliação angiográfica do ramo lateral
Após POT, avaliar o RL com angiografia em múltiplas projeções. Critérios para abordagem do RL: estenose residual >75% no óstio, dissecção ≥Tipo B, fluxo TIMI <3, evidência de oclusão ou suboclusão. Se RL satisfatório (estenose ≤50%, TIMI 3), manter estratégia provisional sem intervenção adicional no RL — resultado considerado ótimo.
6
Se necessário
Recateterização do RL através da célula DISTAL do stent (Técnica Pullback)
Retirar o guia do RL e recateterizar através da célula mais distal do stent (próxima à carina). Utilizar a técnica de pullback: avançar o guia além da carina e tracionar gentilmente até engajar a célula correta. A confirmação por OCT é ideal. O cruzamento pela célula distal é biomechanicamente superior: otimiza scaffolding do óstio lateral e minimiza malapposição periostal.

⚠️
Cruzamento pela célula proximal no provisional reduz área livre de hastes no óstio do RL de ~85–90% para ~60–70% e aumenta risco de malapposição e hastes projetadas na frente da carina (Antoniadis et al. JACC CI 2015).
7
Otimização do RL
Sequência PKP ou PSP para tratamento do RL (se indicado)
Após recateterização distal, seguir a sequência de otimização (ver seção "POT · PKP · PSP"). O estudo CRABBIS (2025) demonstra superioridade da sequência PKP (POT–Kissing–POT) vs PSP (POT–Side-POT) para otimização do VP distal em bifurcações grandes. Se necessário um segundo stent, proceder com técnica TAP (ângulo ≥70°) ou T-stenting simples (ângulo próximo a 90°).
8
Finalização
POT final (re-POT)
Após qualquer manobra no RL (dilatação, kissing balloon, segundo stent), realizar POT final com balão não-complacente dimensionado para o VP proximal. O POT final restaura a geometria circular do stent após distorção induzida pelo kissing balloon e garante expansão adequada do segmento proximal. Verificar resultado final por OCT quando disponível.
📊 Evidência-Chave — Provisional vs 2 Stents

Meta-análise em rede (Di Gioia et al. JACC CI 2020, n=5.711) demonstrou que a estratégia provisional não foi inferior às técnicas de 2 stents em bifurcações não-TCE para o desfecho de falha da lesão-alvo. Para bifurcações de TCE complexas, o DK Crush foi superior ao provisional (DKCRUSH-V: TLF 6,1% vs 10,7%, p=0,02). A escolha entre provisional e 2 stents deve considerar: diâmetro e extensão do RL, ângulo de bifurcação e estenose ostial do RL.

Técnica 2 — Double Kissing Crush
Técnica DK Crush

O DK Crush (Double Kissing Crush) é a técnica de dois stents com maior base de evidências em ensaios clínicos randomizados. Demonstrou superioridade sobre provisional e culotte em bifurcações complexas de TCE distal. Técnicamente exigente — requer duas etapas de kissing balloon.

TCE complexo 2 stents obrigatórios Cateter-guia 7F recomendado DKCRUSH-V superiority
★
Indicações Preferenciais
✔ TCE distal com envolvimento de DA e/ou Cx
✔ Ângulo de bifurcação ≥90°
✔ Grande discrepância de calibre entre ramos
✔ Ramo lateral ≥2.5mm com estenose ostial ≥50%
✔ Bifurcações complexas Medina 1,1,1 de não-TCE
✔ Resgate de provisional com dissecção/oclusão RL
⚡
Desafios Técnicos
⚠ Requer cateter-guia 7F (ou 8F para RL curvo)
⚠ Dois kissing balloons obrigatórios
⚠ Recateterização proximal em ambas etapas
⚠ Maior carga metálica no óstio do RL
⚠ Curva de aprendizado significativa
⚠ Maior tempo de procedimento e contraste
Protocolo Passo a Passo

Baseado em Chen et al. JACC 2017 (DKCRUSH-V), Raphael et al. JACC CI 2021 e EBC White Paper 2020.

1
Preparação
Cateterização bilateral + pré-dilatação de ambos os ramos
Posicionar guias em VP e RL. Cateter-guia 7F obrigatório (8F se RL com angulação extrema). Pré-dilatar ambos os ramos com balões semicomplacentes dimensionados para o respectivo vaso. Em casos calcificados, aterectomia rotacional ou IVL (intravascular litotripsia) pode ser necessária antes da técnica DK Crush para garantir expansão adequada.
2
Etapa Central
Implante do stent no ramo lateral com protrusão mínima (~2mm) no VP
Implantar o stent do RL deixando protrusão mínima de 2–3mm no VP. A protrusão excessiva aumenta a carga metálica e dificulta o kissing balloon; protrusão insuficiente compromete a cobertura do óstio. Dimensionamento stent/RL: 1:1 para o RL distal. Manter o guia do VP na posição durante implante do stent do RL.
3
Etapa Crítica — Crushing
1º Crushing — esmagamento do stent do RL com balão não-complacente no VP
Retirar o stent do RL e avançar balão não-complacente dimensionado para o VP proximal até a bifurcação. Inflar a ≥16 atm para esmagar completamente as hastes projetadas do stent do RL contra a parede do VP. Este crushing cria uma tripla camada de metal no óstio do RL (parede vascular + stent RL esmagado + futuro stent VP). O crushing completo é confirmado por ausência de resistência ao avançar balão e pela angiografia.
4
Recateterização — SEMPRE PROXIMAL
1ª Recateterização do RL pela célula PROXIMAL do stent esmagado
Recruzar o RL pela célula mais proximal do stent esmagado. Este cruzamento proximal é crítico para evitar passagem do guia entre o stent esmagado e a parede vascular, o que resultaria em cobertura inadequada do óstio e compressão durante o kissing balloon. OCT é altamente recomendado para confirmar o cruzamento intraluminal.

🚫
Cruzamento pela célula distal no DK Crush causa passagem extraluminal do guia (entre stent e parede), resultando em gaps de cobertura no óstio do RL e falha técnica do kissing balloon.
5
Etapa Distintiva do DK Crush
1º Kissing Balloon (KBI) — característica exclusiva da técnica DK
Avançar balão no RL (dimensionado 1:1 para o RL) e balão no VP (1:1 VP distal). Realizar kissing balloon simultâneo: primeiro inflações sequenciais de alta pressão (>12 atm) individualmente em cada ramo, depois inflação simultânea. Este 1º KBI é a característica que distingue o DK Crush do Classic Crush — ele "abre" as hastes do stent esmagado no óstio do RL, criando uma camada única bem aposta antes do implante do stent do VP, melhorando substancialmente a geometria final.
6
Implante do Stent Principal
Implante do stent no VP (tronco → DA ou DA → tronco)
Implantar o stent no VP cruzando completamente a bifurcação e cobrindo o stent do RL esmagado. Em TCE, stent de tronco → DA ou DA → tronco conforme anatomia. Dimensionamento 1:1 para o VP distal. O stent do VP cria o segundo esmagamento (crushing) das hastes do stent do RL que ainda projetam no VP.
7
Etapa Crítica — Re-crushing
2º Crushing com balão não-complacente no VP ≥16 atm
Após implante do stent no VP, inflar balão não-complacente no VP a ≥16 atm para garantir expansão e apposição ideais do stent do VP contra as hastes do stent do RL previamente esmagadas. Este é o "segundo crushing" que completa o empilhamento das camadas metálicas.
8
Recateterização — SEMPRE PROXIMAL
2ª Recateterização do RL pela célula PROXIMAL (através do stent do VP)
Recruzar o RL novamente pela célula proximal do stent do VP (que agora cobre o stent do RL esmagado). Mesma lógica biomecânica da primeira recateterização. O OCT pode confirmar passagem intraluminal.
9
Pós-dilatação Sequencial
Inflações alternadas de alta pressão em RL e VP (balões NC ≥16 atm)
Antes do 2º KBI, realizar inflações sequenciais de alta pressão (≥16 atm) com balões NC individualmente em cada ramo para garantir total expansão dos stents. Esta etapa é fundamental para otimizar a geometria antes do kissing balloon final.
10
2º Kissing Balloon — Definitivo
Kissing balloon final (simultâneo) em ambos os ramos
Realizar o 2º kissing balloon simultâneo: balão NC no RL (1:1 RL) + balão NC no VP (1:1 VP distal), inflados simultaneamente. Este KBI final é a etapa mais crítica do DK Crush — garante cobertura completa do óstio do RL com uma camada de stent bem aposta e sem gaps. DKCRUSH-V demonstrou que a aderência ao protocolo do 2º KBI é o principal preditor de sucesso técnico.
11
Finalização
POT final
POT final com balão NC dimensionado 1:1 para o VP proximal, marcador distal exatamente em frente à carina. Restaura geometria circular do VP proximal após distorção induzida pelo kissing balloon. Esta etapa é considerada obrigatória no DK Crush. Confirmar resultado com OCT quando disponível — verificar expansão mínima do stent (MSA), apposição e cobertura do óstio do RL.
📊 Evidência-Chave — DKCRUSH-V (Chen et al. JACC 2017)

Ensaio randomizado com 482 pacientes com bifurcação de TCE distal. DK Crush vs Provisional: falha da lesão-alvo em 12 meses 6,1% vs 10,7% (p=0,02), reestenose em RL 1,6% vs 7,5% (p=0,002), trombose de stent definitiva 0% vs 0,4%. Este trial estabeleceu o DK Crush como estratégia preferida para TCE distal complexo com ângulo ≥70° ou 2 ramos com discrepância significativa. A superioridade foi mantida em análises de subgrupo incluindo idade avançada, diabetes e baixa fração de ejeção.

Técnica 3 — Cobertura Uniforme
Técnica Culotte

A técnica culotte (em referência à forma de bermuda) utiliza dois stents posicionados de maneira que ambos cubram completamente a bifurcação com sobreposição no segmento proximal. Resulta em cobertura uniforme do óstio do RL, mas gera maior carga metálica no VP proximal.

2 stents Calibres distais similares Ângulo <60° Maior sobreposição proximal
✓
Anatomia Ideal
✔ Diâmetros dos ramos distais similares (<0.5mm de diferença)
✔ Ângulo de bifurcação estreito (<60°)
✔ TCE distal com DA e Cx de calibre similar
✔ Bifurcações Medina 0,1,1 ou 1,1,1
✔ Preferível quando provisional não é opção
✗
Desvantagens
✗ Maior carga metálica no VP proximal (2 camadas)
✗ Risco de snow-plowing do segundo stent
✗ Recateterização pelo segundo stent pode ser difícil
✗ BBK-II: reestenose 17% vs 6,5% no TAP
✗ Tecnicamente mais exigente que provisional
✗ Não ideal quando ângulo ≥70°
Protocolo Passo a Passo

Baseado no EBC White Paper 2020 (Burzotta et al.) e Sawaya et al. JACC CI 2016.

1
Acesso
Cateterização e pré-dilatação de ambos os ramos distais
Posicionar guias nos dois ramos distais. Pré-dilatar ambos conforme necessário. Cateter-guia 7F fortemente recomendado para facilitar o trabalho com dois stents simultaneamente.
2
1º Stent
Implante do 1º stent no ramo que se deseja tratar primeiro (geralmente o VP distal principal)
O primeiro stent cobre o vaso principal proximal + vaso principal distal, cruzando completamente a bifurcação. Dimensionado 1:1 para o VP distal. Deve cobrir a origem do RL com as hastes do stent.

Culotte Invertido: Em anatomias onde há risco de perder acesso ao RL, o primeiro stent pode ser implantado do tronco para o RL (ao invés do VP), garantindo acesso preservado ao RL durante o procedimento.
3
POT
1º POT após implante do primeiro stent
POT com balão NC 1:1 para VP proximal, marcador distal na carina. Abre as células do stent em direção ao RL, facilitando a recateterização subsequente.
4
Troca de Guias
Retirar guia do RL, manter no VP; recateterizar o RL através das hastes do stent
Retirar o guia que estava no RL e, utilizando a técnica de pullback, recruzar o RL através das hastes do stent já implantado. Confirmar posição intraluminal — importante para evitar passagem extraluminal. POT facilita a abertura das células.
5
Abertura de Células
Dilatação das hastes do stent em direção ao RL
Inflar balão no RL através das hastes do stent para abrir a câmara lateral. Balão dimensionado 1:1 para o RL. Esta dilatação cria espaço adequado para o implante do segundo stent no RL sem deformação significativa do primeiro stent.
6
2º Stent
Implante do 2º stent do RL em direção ao VP proximal (dimensionado para RL distal)
O segundo stent é implantado do RL para o VP proximal, sobrepondo-se ao primeiro stent no segmento proximal. Dimensionado 1:1 para o RL distal. O stent deve cobrir completamente o óstio do RL e protrair adequadamente no VP proximal para criar sobreposição. Esta sobreposição é a característica-chave do culotte — garante que o óstio do RL esteja completamente coberto sem gaps.
7
2º POT
Segundo POT após implante do 2º stent
POT com balão NC dimensionado para VP proximal. Expande as sobreposições dos dois stents no segmento proximal e facilita a recateterização do VP distal que ficou parcialmente coberto pelo segundo stent.
8
Troca de Guias
Retirar guia do VP, recateterizar o VP distal através das hastes do 2º stent
Retirar o guia do VP e recateterizar o VP distal através das hastes do segundo stent. Este cruzamento pode ser mais difícil dependendo da angulação — utilizar guia mais rígido ou hidrofílico se necessário.
9
Kissing Balloon
Kissing balloon final (simultâneo)
Kissing balloon simultâneo com balões NC em ambos os ramos. Garante expansão adequada dos dois stents e alinhamento do segmento proximal sobrepostos. Balões: NC 1:1 VP distal + NC 1:1 RL.
10
Finalização
POT final (opcional mas recomendado)
POT final com balão NC 1:1 VP proximal para restaurar geometria circular após distorção do kissing balloon. Verificar resultado final por OCT — atenção especial à MSA na área de sobreposição dos stents no VP proximal.
📊 Evidência-Chave — BBK-II (Ferenc et al. EHJ 2016)

Ensaio randomizado comparando Culotte vs TAP em bifurcações com necessidade de stent no RL (n=300). Reestenose angiográfica em 9 meses: Culotte 17% vs TAP 6,5% (p=0,001). A maior carga metálica no VP proximal com dupla camada de stent e maior distorção após kissing balloon foram as hipóteses propostas para explicar a diferença. Este resultado posicionou o TAP como preferível ao Culotte quando ambas as técnicas são tecnicamente viáveis.

Técnica 4 — T-Stenting and Protrusion
Técnica TAP

O TAP (T-stenting and small Protrusion) é uma técnica de 2 stents preferida para bifurcações com ângulo próximo a 90°, que permite protrusão mínima do stent do RL no VP, criando uma neocarina de camada única. Frequentemente utilizada como resgate após estratégia provisional fracassada.

Ângulo ~70–90° Resgate provisional Neocarina de camada única BBK-II superior ao Culotte
💡
Diferença TAP vs T-stenting clássico: O T-stenting clássico posiciona o stent do RL exatamente no óstio sem protrusão no VP — resulta frequentemente em gap de cobertura no óstio. O TAP resolve isso permitindo uma protrusão mínima (~1–2mm) do stent do RL no VP, criando uma neocarina de camada única que garante cobertura óstial completa.
Protocolo Passo a Passo
1
Stent do VP
Implante do stent no VP (da lesão proximal ao VP distal) + POT
Implantar o stent no VP cruzando a bifurcação, dimensionado 1:1 para o VP distal. POT imediato com balão NC 1:1 VP proximal. O POT facilita a recateterização do RL e posiciona as células do stent de forma ótima.
2
Recateterização
Recateterização do RL pela célula distal do stent
No TAP, o guia para o RL atravessa pela célula mais distal do stent do VP. Esta posição distal é fundamental para o resultado final: permite que o stent do RL seja posicionado com angulação correta em relação ao óstio, minimizando a necessidade de protrusão.
3
Etapa Central
Posicionamento do stent do RL com protrusão mínima (~1–2mm) no VP
Avançar o stent do RL (dimensionado 1:1 para RL) até a posição com protrusão mínima de 1–2mm no VP. A quantidade ideal de protrusão depende do ângulo de bifurcação: ângulos muito agudos (<70°) requerem ligeiramente mais protrusão para cobrir o óstio adequadamente; ângulos de 90° permitem protrusão mínima. A protrusão cria a "neocarina" de camada única.

Não implantar o stent ainda.
4
Atenção
Manter balão não-inflado no VP durante implante do stent do RL
Antes de implantar o stent do RL, posicionar um balão não-inflado no VP (jailado pelo stent do RL). Este balão serve como referência de posição e estará pronto para o kissing balloon simultâneo. Implantar o stent do RL com a protrusão planejada enquanto o balão do VP está em posição mas não inflado.
5
Kissing Balloon Simultâneo
Kissing balloon simultâneo — "jailed balloon technique"
Inflar simultaneamente o balão do RL (1:1 RL) e o balão do VP (1:1 VP distal). A inflação simultânea com o balão do VP preso pelo stent do RL (jailed) garante: (1) expansão adequada do stent do RL, (2) abertura correta do cuff protruso no VP, (3) geometria ideal da neocarina. Inflação a ≥12 atm nos dois balões.
6
Finalização
Resultado: neocarina de camada única + POT final
O resultado ideal do TAP é uma neocarina de camada única formada pela protrusão mínima do stent do RL no VP. Diferente do crush (que cria múltiplas camadas), o TAP cria apenas uma camada de stent no óstio do RL. POT final com balão NC 1:1 VP proximal para restaurar geometria circular.
📊 TAP como Resgate após Provisional

O TAP é frequentemente utilizado como técnica de resgate após provisional quando um segundo stent é necessário (dissecção, estenose residual grave, TIMI <3). A vantagem é que o óstio do RL já foi aberto pelo POT e pela dilatação do RL, facilitando o posicionamento do stent do TAP. BBK-II (Ferenc et al. EHJ 2016) demonstrou reestenose de 6,5% com TAP vs 17% com Culotte (p=0,001) em bifurcações com necessidade de stent no RL, tornando TAP a técnica de resgate preferred quando Culotte ou DK Crush não são obrigatórias pela anatomia.

Otimização de Stent
POT · PKP · PSP

A otimização após implante do stent no vaso principal é fundamental para o resultado das bifurcações. As duas principais sequências são PKP (POT–Kissing–POT) e PSP (POT–Side-POT), com evidências recentes do estudo CRABBIS 2025 favorecendo o PKP para bifurcações grandes.

⚙️
POT — Proximal Optimization Technique
Fundamentação biomecânica e técnica de execução
💡
Princípio: O stent do VP é dimensionado para o vaso distal (menor). O segmento proximal permanece subexpandido e circular após o implante. O POT corrige isso inflando um balão NC dimensionado para o VP proximal, posicionado para que o marcador distal fique exatamente em frente à carina.
✓
Efeitos do POT:
• Expande o VP proximal para calibre adequado
• Abre as células do stent em direção ao RL
• Facilita recateterização do RL (pullback)
• Reduz malapposição proximal
• Melhora a geometria final da bifurcação
⚠️
Erros comuns:
• Balão POT muito distal → não expande área proximal
• Marcador distal além da carina → dilata RL inadvertidamente
• Pressão excessiva no POT → distorção da carina
• Omitir o POT → recateterização difícil, malapposição
▶
Sequência PKP — POT → Kissing → POT
Padrão-ouro para bifurcações grandes segundo CRABBIS 2025 RCT 2025
P
POT Inicial
Dilatação proximal com balão NC 1:1 VP proximal
Marcador distal exatamente em frente à carina. Expande VP proximal e orienta células do stent em direção ao RL.
K
Recateterização Distal + Kissing Balloon
Cruzamento célula distal → inflação simultânea
Recateterizar RL pela célula distal (pullback). Kissing balloon: balão curto NC 1:1 VP distal no VP + balão NC 1:1 RL no RL. Inflação sequencial de alta pressão (≥12 atm) em cada ramo individualmente, depois inflação simultânea. Sobreposição mínima dos dois balões no VP proximal.
P
POT Final (re-POT)
Redilatação proximal para restaurar geometria circular
O kissing balloon cria distorção ovalizada no VP proximal. O POT final restaura a geometria circular. Balão NC 1:1 VP proximal, marcador distal na carina. Esta etapa é obrigatória após qualquer kissing balloon.
📊 CRABBIS Trial — PKP vs PSP (Bianchini et al. JACC CI 2025)

OCT em bifurcações de TCE e bifurcações grandes (n=60, 20 bifurcações/grupo). PKP demonstrou expansão do stent no VP distal significativamente superior ao PSP (99,3% vs 83,8%, p=0,001). Taxa de malapposição no VP proximal foi comparável entre as técnicas após refinamento do PKP com balões curtos. PKP deve ser considerado o novo padrão para bifurcações grandes em estratégia provisional quando intervenção no RL é necessária.

▶
Sequência PSP — POT → Side → POT (re-POT)
Alternativa viável para bifurcações não-TCE com limitação técnica
P
POT Inicial
Idêntico ao PKP
Balão NC 1:1 VP proximal, marcador distal na carina.
S
Dilatação Isolada do Ramo Lateral
Balão NC 1:1 RL com protrusão mínima no VP
Inflar balão no RL através da célula do stent. Balão NC dimensionado 1:1 para o RL, com protrusão mínima no VP. Sem balão simultâneo no VP. Limitação: a dilatação isolada desloca a carina em direção ao VP, criando distorção assimétrica e expansão incompleta do stent próximo à carina.
P
POT Final
Re-POT para corrigir distorção induzida pela dilatação do RL
A eficácia do POT final em corrigir a distorção do PSP é imprevisível — depende criticamente do posicionamento do balão e da elasticidade vascular. CRABBIS demonstrou que mesmo após POT final, o PSP resulta em expansão inferior no VP distal comparado ao PKP.
⚠️
Quando considerar PSP: Cateter-guia 5F sem capacidade para dois balões simultâneos, bifurcações não-TCE de baixa complexidade, limitações de suporte ou navigabilidade. PROPOT (2018) não encontrou diferenças significativas em bifurcações não-grandes — PSP continua sendo uma opção razoável neste contexto.
Comparação Direta: PKP vs PSP
Critério PKP (POT-Kissing-POT) PSP (POT-Side-POT)
Expansão VP distal (CRABBIS) 99,3% — Superior 83,8% — Inferior
Malapposição VP proximal Baixa com POT final Baixa com POT final
Complexidade técnica Moderada (2 balões simultâneos) Menor (1 balão por vez)
Requisito de cateter-guia ≥6F (bifurcações grandes) 5F compatível
Distorção da carina Mínima Maior (deslocamento da carina)
Cobertura do óstio do RL Ótima Dependente do posicionamento
Recomendação EBC Preferido para bifurcações grandes Alternativa em limitações técnicas
Biomecânica da Bifurcação
Seleção de Célula do Stent

A seleção correta da célula do stent para recateterização do ramo lateral é fundamentalmente diferente entre as técnicas provisional e DK Crush. O erro de seleção é uma das principais causas de falha técnica nas bifurcações.

↙
Provisional → Célula DISTAL
Técnica de pullback
Por que distal?
  • Cobertura ótima do óstio do RL
  • Minimiza hastes mal-apostas na frente da carina
  • Preserva área livre de hastes: 85–90%
  • T-stenting adequado se necessário segundo stent
  • Geometria natural da bifurcação preservada
🚫
Cruzamento proximal no provisional: área livre de hastes reduz para 60–70%, hastes projetadas na frente da carina, malapposição periostal.
↖
DK Crush → Célula PROXIMAL
1ª e 2ª recateterização
Por que proximal?
  • Evita passagem do guia extraluminal (entre stent e parede)
  • Garante cobertura uniforme do óstio do RL
  • Permite kissing balloon técnicamente correto
  • Mantém camada única de metal no óstio após KBI
  • Reprodutibilidade e consistência técnica
🚫
Cruzamento distal no DK Crush: guia passa extraluminalmente entre stent esmagado e parede → gaps de cobertura no óstio do RL, falha técnica do kissing balloon.
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Técnica de Pullback para Cruzamento Distal
Gold standard para recateterização em provisional
1
Preparação
Retirar o guia do RL após o POT
Após realização do POT, o guia que estava protegendo o RL é retirado. As células do stent foram orientadas em direção ao RL pelo POT, facilitando o cruzamento.
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Manobra Principal
Avançar o guia além da bifurcação (no VP distal) e tracionar de volta
Avançar o guia até o VP distal além da carina. Tracionar gentilmente o guia proximal ("pullback") enquanto se aplica torque. O guia naturalmente engajará a célula mais distal do stent voltada para o RL. Confirmar cruzamento intraluminal — o guia deve seguir trajeto intraluminal no RL distal sem loop ou resistência.
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Confirmação
Verificar posição com angiografia ou OCT
Confirmar que o guia está no RL distal em posição intraluminal. OCT é o método preferido para confirmar cruzamento pela célula distal vs proximal. Na angiografia: o guia deve seguir o trajeto anatômico do RL sem angulação anormal. Avançar microcateter para facilitar troca de guia se necessário.
📊 Evidência Biomecânica (Antoniadis et al. JACC CI 2015)

Estudos biomecânicos com micro-CT e modelos in vitro demonstraram diferenças significativas dependentes da seleção de célula. Provisional com cruzamento distal: área livre de hastes no óstio do RL de 85–90% após kissing balloon. Provisional com cruzamento proximal: redução para 60–70%, com hastes mal-apostas em frente à carina. DK Crush com cruzamento distal: gaps de cobertura no óstio do RL. DK Crush com cruzamento proximal: cobertura uniforme sem gaps. DKCRUSH-V enfatizou a aderência ao cruzamento proximal como variável técnica crítica para o sucesso.

Base de Evidências
Tabela Comparativa de Técnicas

Síntese das principais evidências dos ensaios clínicos randomizados e meta-análises que embasam a seleção de técnica em lesões de bifurcação coronariana.

Técnica Tipo de Lesão TLF / MACE Reestenose RL Complexidade Recomendação
Provisional Maioria das bifurcações Mais baixo geral Variável Menor 1ª linha universal
DK Crush TCE distal complexo 6,1% vs 10,7%
DKCRUSH-V vs Provisional		 1,6% vs 7,5%
DKCRUSH-V, p=0.002		 Alta TCE complexo
Culotte Calibres similares, ângulo <60° Intermediário 17% (BBK-II) Alta Selecionado
TAP Ângulo ~90°, resgate Intermediário 6,5% (BBK-II) Moderada Preferido ao Culotte
Principais Ensaios Clínicos
DKCRUSH-V (2017)
Chen et al. JACC 2017 · n=482 · TCE distal
RCT
DK Crush vs Provisional em bifurcações de TCE distal. TLF em 12 meses: 6,1% vs 10,7% (HR 0,55; p=0,02). Reestenose no RL: 1,6% vs 7,5% (p=0,002). Trombose de stent definitiva: 0% vs 0,4%. Conclusão: DK Crush superior ao provisional para TCE distal complexo.
BBK-II (2016)
Ferenc et al. EHJ 2016 · n=300 · Bifurcações com necessidade de stent no RL
RCT
Culotte vs TAP em bifurcações de nova lesão requerendo stent no RL. Reestenose angiográfica em 9 meses: Culotte 17% vs TAP 6,5% (p=0,001). Revascularização da lesão-alvo: Culotte 13% vs TAP 5% (p=0,024). Conclusão: TAP preferível ao Culotte quando duas técnicas são equipolentes anatomicamente.
CRABBIS (2025)
Bianchini et al. JACC CI 2025 · n=60 · TCE e bifurcações grandes, OCT
RCT 2025
PKP vs PSP em bifurcações grandes (provisional). Avaliação por OCT. Expansão do stent no VP distal: PKP 99,3% vs PSP 83,8% (p=0,001). Malapposição proximal: comparável com POT final adequado. Conclusão: PKP é o novo padrão-ouro para otimização do RL em bifurcações grandes na estratégia provisional.
Di Gioia Meta-análise em rede (2020)
JACC CI 2020 · n=5.711 · Bifurcações coronarianas
Meta-análise
Meta-análise em rede com 5.711 pacientes comparando todas as técnicas. Provisional não foi inferior às técnicas de 2 stents para bifurcações não-TCE em TLF. DK Crush apresentou melhor desempenho global para TCE. Conclusão: Provisional = 1ª linha; DK Crush = preferido em TCE complexo.
EBC Expert Consensus 2022
Albiero et al. EuroIntervention 2022 · Documento de consenso
Consenso
Documento de consenso do European Bifurcation Club com recomendações detalhadas sobre implante do primeiro stent na via provisional. Enfatiza: dimensionamento pelo VP distal, POT sistemático, recateterização pela célula distal (pullback), PKP ou PSP para RL. Conclusão: Provisional com POT + PKP é a estratégia mais validada para bifurcações.
Raphael et al. — Evolução do Crush (2021)
JACC CI 2021 · Revisão narrativa da técnica
Revisão
Revisão da evolução histórica da técnica crush: Classic Crush → Mini Crush → Step Crush → DK Crush. Demonstra que a adição do 1º KBI (tornando Classic em DK) foi o avanço técnico que reduziu a reestenose no RL de ~25% para <5%. Conclusão: O 1º KBI é o elemento diferenciador crítico do DK Crush.
Antoniadis et al. — Biomecânica (2015)
JACC CI 2015 · Estudos de bancada e modelos computacionais
Bancada
Estudos biomecânicos com micro-CT e modelos in vitro sobre seleção de célula e kissing balloon. Confirmou superioridade do cruzamento distal no provisional (85–90% área livre vs 60–70% cruzamento proximal) e necessidade de cruzamento proximal no DK Crush para evitar passagem extraluminal. Conclusão: A seleção de célula não é indiferente — tem impacto biomecânico significativo na geometria final.
Bibligrafia
Referências

Todas as afirmações clínicas neste guia são fundamentadas nas referências abaixo, priorizando ensaios clínicos randomizados, meta-análises e documentos de consenso de sociedades científicas.

  • 1
    Treatment of Coronary Bifurcation Lesions, Part I: Implanting the First Stent in the Provisional Pathway. EBC 16th Expert Consensus Document.
    Albiero R, Burzotta F, Lassen JF, et al. EuroIntervention. 2022;18(5):e362-e376. doi:10.4244/EIJ-D-22-00165.
  • 2
    European Bifurcation Club White Paper on Stenting Techniques for Patients With Bifurcated Coronary Artery Lesions.
    Burzotta F, Lassen JF, Louvard Y, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96(5):1067-1079. doi:10.1002/ccd.29071.
  • 3
    Contemporary Approach to Coronary Bifurcation Lesion Treatment.
    Sawaya FJ, Lefèvre T, Chevalier B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(18):1861-1878. doi:10.1016/j.jcin.2016.06.056.
  • 4
    Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial.
    Chen SL, Zhang JJ, Han Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(21):2605-2617. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.1066.
  • 5
    Clinical Outcomes Following Coronary Bifurcation PCI Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comprising 5,711 Patients.
    Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(12):1432-1444. doi:10.1016/j.jcin.2020.03.054.
  • 6
    Evolution of the Crush Technique for Bifurcation Stenting.
    Raphael CE, O'Kane PD, Johnson TW, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(21):2315-2326. doi:10.1016/j.jcin.2021.08.048.
  • 7
    Culotte Stenting vs. TAP Stenting for Treatment of De-Novo Coronary Bifurcation Lesions With the Need for Side-Branch Stenting: BBK-II Angiographic Trial.
    Ferenc M, Gick M, Comberg T, et al. Eur Heart J. 2016;37(45):3399-3405. doi:10.1093/eurheartj/ehw345.
  • 8
    Comparison of Stent Geometry Achieved by Different Side-Branch Ballooning Techniques for Bifurcation Provisional Stenting: The CRABBIS Trial.
    Bianchini F, Romagnoli E, Aurigemma C, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(9):1103-1115. doi:10.1016/j.jcin.2025.02.007.
  • 9
    Systematic Proximal Optimization Technique During Bifurcation Stenting: Where Is the Evidence?
    Giustino G, Sharma SK, Kini A. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(6):801-806. doi:10.1016/j.jcin.2024.01.071.
  • 10
    Biomechanical Modeling to Improve Coronary Artery Bifurcation Stenting: Expert Review Document.
    Antoniadis AP, Mortier P, Kassab G, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1281-1296. doi:10.1016/j.jcin.2015.06.015.
  • 11
    Comparative Analysis of Sequential POT Versus Kissing Balloon Inflation Technique in Provisional Bifurcation Stenting: Fractal Coronary Bifurcation Bench Test.
    Finet G, Derimay F, Motreff P, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1308-1317. doi:10.1016/j.jcin.2015.05.016.
  • 12
    Percutaneous Management of Coronary Bifurcation Lesions: Current Perspective.
    Wassef AWA, Liu S, Yanagawa B, Verma S, Cheema AN. Curr Opin Cardiol. 2020;35(5):574-582. doi:10.1097/HCO.0000000000000775.
⚕️ Este material é destinado exclusivamente a médicos intervencionistas para fins educacionais e de revisão técnica. As técnicas descritas devem ser executadas por profissionais com treinamento adequado. As indicações devem ser individualizadas conforme o perfil clínico-anatômico de cada paciente e as diretrizes vigentes das sociedades cardiológicas. Dr. Lucas Silva — lucascardio.com.br